Analgesia intra y postoperatoria prolongada mediante fentanilo percutáneo en artrodesis de columna tóraco lumbar

Resumen

El uso de fentanilo transdérmico (FT) en el tratamiento del dolor postoperatorio es controvertido debido a sus características farmacocinéticas. Nuestro estudio postula que la aplicación de un parche FT ocho horas antes de la intervención, proporciona analgesia segura y eficaz durante las primeras 72 horas del postoperatorio, en pacientes intervenidos de artrodesis vertebral. En un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, evaluamos 52 pacientes que recibieron una dosis de FT de 1,5 ug/kg/h (grupo FT) o un parche placebo (grupo C). El parche se aplico en el tórax, 8h antes de la intervención y fue retirado a las 72h. Los pacientes recibieron anestesia general con profofol, remifentanilo, N2O y cisatracurio, y antes de finalizar la intervención recibieron 30mg de ketorolaco intravenoso. Como analgesia postoperatoria utilizamos PCA-intravenosa de ketorolaco con rescate mediante tramadol ± morfina. Se evaluó periódicamente la intensidad del dolor/analgesia mediante escalas analgésicas (EVA, ECN, alivio del dolor), el consumo de analgésicos y los efectos indeseables. Como variables secundarias registramos los niveles plasmáticos de fentanilo, la satisfacción del paciente y la estancia hospitalaria. La intensidad del dolor en reposo y movimiento fue significativamente menor en el grupo FT, excepto al final del estudio en que se aproximan los valores de ambos grupos (a partir de las 44-56 h). El FT disminuyó en un 60% el consumo postoperatorio de analgésicos, que convertidos en equivalentes de morfina corresponden a 39 y 101 mg para los grupos FT y control, respectivamente (p<0,001). Ocho horas después de aplicar el parche FT e inmediatamente antes de la inducción anestésica, el grupo FT presentó una disminución significativa de la frecuencia respiratoria y somnolencia. La sedación se prolongó durante las primeras 16h del estudio disminuyendo gradualmente, mientras que la frecuencia respiratoria permaneció significativamente más baja en el grupo FT durante las primeras 32h del postoperatorio (p<0,01). Los cambios observados, aunque estadísticamente significativos, fueron de escasa magnitud y no tuvieron relevancia clínica. Un paciente del grupo FT (3,8%) presentó sedación y depresión respiratoria a las 46h que remitió con naloxona, y fue retirado del estudio. El grupo FT presentó también una mayor incidencia de nausea y prurito (p<0,05), aunque los pacientes mostraron menos temblor al despertar (p<0,001). La mínima concentración plasmática analgésica de fentanilo para el dolor postoperatorio, se alcanzó a las 16h (0,67 ng/ml), coincidiendo con la aparición de analgesia en reposo y movimiento; sin embargo concentraciones plasmáticas no analgésicas (0,46 ng/ml) obtenidas a las 10h, fueron capaces de inducir sedación y disminución de la frecuencia respiratoria. El FT no modificó el tiempo de despertar de la anestesia, ni la duración del ingreso hospitalario. La satisfacción de los pacientes fue similar con ambos tratamientos analgésicos. En conclusión, el FT aplicado 8h antes de la cirugía de artrodesis de columna, proporciona analgesia efectiva de larga duración y disminuye significativamente los requerimientos de analgésicos. La analgesia va acompañada de una disminución significativa de la frecuencia respiratoria, así como de incrementos de la sedación, las nauseas y el prurito. En relación al riesgo de depresión respiratoria, el FT sólo está indicado en el postoperatorio de intervenciones que cursan con dolor intenso y persistente. Es aconsejable ajustar la dosis de FT al peso del paciente y mantener una monitorización continua durante las primeras 48 h después de la aplicación del parche.