Ablación mediante radiofrecuencia de las neoplasias pulmonares malignas. Indicaciones y resultados

Resumo

En la presente tesis hemos abordado una de las entidades nosológicas más relevante en la actualidad, el carcinoma broncogénico. Desde el 2005 los tumores son la principal causa de muerte en hombres y se mantiene la segunda en mujeres por detrás de los accidentes cardiovasculares, Sin duda el cáncer de pulmón es la causa principal de muerte por cáncer, es interesante constatar que el cáncer de pulmón por fin presenta en nuestro país una tendencia a la estabilización en los varones mientras que continua su ascenso en mujeres. Su diagnóstico y tratamiento constituyen un problema socio-sanitario de alta relevancia. Su pronóstico viene muy condicionado por la posibilidad de realizar una resección pulmonar con intención curativa, la estadificación preoperatoria, la valoración de la operabilidad y resecabilidad adquieren gran importancia, puesto que de ello depende el tipo de tratamiento multimodal. En estadios precoces la cirugía con el objetivo de resección con criterios oncológicos realizando la disección sistematizada de los ganglios linfáticos constituye el tratamiento principal. También la indicación de la resección quirúrgica en las metástasis pulmonares ha ido progresivamente extendiéndose en función de la experiencia clínica. Actualmente está aceptada con unos criterios generales de selección de los pacientes. De modo que la metastasectomía, está establecido como un tratamiento potencialmente curativo con una supervivencia a largo plazo. Sin embargo hay ocasiones que o bien por limitación funcional respiratoria o por morbilidad que contraindique la cirugía, debe plantearse la posibilidad de aplicar otro tipo de tratamiento a sobre la tumoración pulmonar. La hipótesis de trabajo es la realización de ablación tumoral de las neoplasias pulmonares bien primitivas o metastásicas mediante radiofrecuencia. La técnica esta basada en el empleo de una corriente alterna de alta frecuencia a través de un electrodo montado sobre una aguja de punción. Punción que se realiza guiada por tomografía axial computarizada (TC) controlando todo el proceso por TC flouroscopia, con la aplicación de la radiofrecuencia se genera un campo electromagnético en el electrodo, que por fricción iónica genera una temperatura entre 50ºC - 90ºC de modo que se produce la necrosis coagulativa del tejido diana, preservando el parénquima sano circundante al tumor. Debe de realizarse por un radiólogo con experiencia en intervencionismo torácico, con el paciente sedado convenientemente por un anestesista que controlará la monitorización del paciente, teniendo prevista la posibilidad de soporte respiratorio y por su puesto con un adecuado control del dolor, seguido todo el proceso por el cirujano torácico para asumir de inmediato cualquier complicación. El objetivo de la tesis es confirmar, en nuestra experiencia, la seguridad para el paciente y la eficacia de la técnica, en casos de pacientes afectos neoplasia pulmonar primaria, así como en el caso de metástasis pulmonares, con indicación de tratamiento quirúrgico, en los que la cirugía no se indique por mala reserva funcional del paciente o morbilidad asociada. En el Hospital de la Ribera de Alcira (Valencia), aprobado el estudio por el Comité Ético, hemos realizado 54 procedimientos de radiofrecuencia a 45 pacientes con un plazo de seguimiento de 5 años. Valorados todos para la selección del tratamiento por el Comité de Tumores Torácicos. En la TC de control inmediato al tratamiento evaluamos la presencia de un halo de características en vidrio deslustrado que circunda el contorno del tumor, signo de un tratamiento completo. Dicho hallazgo se cotejó con las imágenes obtenidas inmediatamente después de la punción ya que las opacidades en vidrio deslustrado pueden ser secundarias a sangrado alveolar por la manipulación de la aguja dentro del parénquima. Para la evaluación de la respuesta radiológica se realiza un TC a las 24 horas del procedimiento, la imagen que se obtiene como respuesta al tratamiento es definida como signo de la escarapela formado por dos halos entorno al tumor, uno más próximo de baja densidad y otro más periférico de mayor atenuación . En los controles sucesivos (al mes y cada 6 meses) se valoró la disminución de tamaño del nódulo, la captación de la lesión. Las captaciones irregulares y principalmente nodulares en la periferia, suelen indicar una progresión de la enfermedad. El TC-PET es la técnica idónea para determinar existencia tumoral. Esta progresión si es detectada precozmente y en ausencia de enfermedad en otras localizaciones, puede ser subsidiaria una nueva sesión de RF. En cuanto a los resultados, no ha habido mortalidad derivada del procedimiento y la morbilidad ha sido escasa, de resolución sencilla, La más frecuente y la única que requirió actitud específica fue el neumotórax, con 11 casos de los cuales 5 precisaron drenaje torácico. Además hubo una hemorragia intraparenquimatosa y 7 derrames pleurales de escasa cuantía resueltos con tratamiento conservador. La estancia media del proceso fue de 1.4 días. Para el periodo del estudio con un rango de tiempo de seguimiento entre 3 y 60 meses. La media de supervivencia de los 45 pacientes estudiados fue de 22,3 ± 2,7 meses, con unos valores para un intervalo de confianza del 95% entre 16,7 ¿ 27,7 meses. Ahora bien, si consideramos a los pacientes tratados con intención curativa según el tipo de tumor, obtenemos una supervivencia medía en el caso de tumor primitivo de 25,2 ± 4 meses (valores para IC 95% de 17-33) y en el caso de las metástasis de 24,1 ± 4,5 meses (valores para IC 95% de 15-32) con una supervivencia acumulada respectivamente del 70% al año, 50% a los 2 años, 39% a los 3 años, 15% a los 5 años para el cáncer primitivo de pulmón y de 72% al año, 48% a los 2 años, 31% a los 3 años y 5% a los 5 años para los pacientes con metástasis de pulmón. La causa de muerte de los 45 pacientes del estudio fue conocida en 28 (90,3%) de los 31 fallecidos durante el periodo de observación. El análisis descriptivo de las causas de muerte de estos 28 pacientes mostró una mayor incidencia de muerte por la propia evolución del proceso neoplásico, falleciendo por progresión del cáncer 26 pacientes (92%). La supervivencia de las series quirúrgicas para el CB-NACP estadio I entre el 50-75% y para el estadio II entre el 40-75% a los 5 años, siendo la supervivencia para los pacientes con exéresis quirúrgicas de las metástasis de pulmón a los 5 años es del 36%, por lo tanto el tratamiento quirúrgico es de elección en el carcinoma primitivo así como en las metástasis que cumplen criterios de resecabilidad. La ablación tumoral por radiofrecuencia constituye una técnica emergente que obtiene resultados de supervivencia a largo plazo en pacientes seleccionados, en los que se ha descartado la cirugía y que cumplen criterios de tratamiento con intención curativa tal y como hemos descrito para estadios iniciales del CB-NCP, así como en las metástasis limitadas a pulmón. Siendo un procedimiento mínimamente invasivo que se puede realizar con seguridad para el paciente al tratarse de una técnica con poca morbilidad en nuestra experiencia así como en las diversas series publicadas. Con un adecuado balance entre beneficio y riesgo del procedimiento.