Trasplante auxiliar heterotópico hepático con arterialización portal modelo porcino

Resumen

INTRODUCCIÓN El trasplante ortotópico de hígado (TOH) es una opción terapéutica aceptada y habitual para el tratamiento de enfermedades hepáticas en estadio terminal como las cirrosis víricas y etanólicas. El trasplante auxiliar de hígado (TAH) tiene menos indicaciones si bien puede ser una alternativa al TOH en las siguientes situaciones: i) hepatopatías metabólicas no cirróticas o fallo hepático fulminante potencialmente reversible en el que puede considerarse la recuperación del hígado nativo; ii) injertos hepático extremadamente pequeños (extremely small for size livers); y iii) xenotrasplante, como puente hasta la dispoinibilidad de un injerto hepático para TOH ya que la funcionalidad experimental del xenotrasplante ha sido demostrada. La arterialización de la vena porta (AVP) es una variación técnica asociada al trasplante auxiliar heterotópico hepático (TAHH). La AVP deja intacta la vena porta del hígado nativo, de forma que no se establece competencia entre los 2 hígados y las condiciones para la regeneración del hígado nativo son óptimas. Si bien, la AVP expone al territorio portal hepático a un hiperaflujo arterial. Los objetivos de nuestro estudio son: i) analizar las alteraciones hemodinámicas, metabólicas y ácido-base durante el implante; y ii) valorar los cambios histopatológicos en el injerto consecuencia de la AVP y su evolución temporal. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizaron 20 TAHH-AVP empleando cerditos hembras cruce de las razas White-Landrace, de 12kg los donantes y 25 las receptoras. Se realizaron pruebas de aglutinación para establecer la compatibilidad donante-receptor. Los experimentos fueron aprobados por el Comité Ético de la Universidad de Murcia, responsable de la aplicación del RD 1201/2005 En el animal donante se realizó una hepatectomía standard. Para la monitorización hemodinámica en el receptor se cateterizaron se empleó el monitor PiCCo (Pulsion, Munich, Germany) y se registraron la presión arterial media (PAM), presión venosa central (PVC), gasto cardiaco (GC), frecuencia cardiaca (FC), resistencias vasculares sistémicas (RVS), volumen tele-diastólico global (VTDG), volumen sanguíneo intratorácico (VSIT) y agua pulmonar extravascular (APEV) (19). Los registros se efectuaron en 4 tiempos: a) basal; b) post-pinzamiento vascular; c) post-reperfusión; y d) cierre. Además y mediante el analizador de gases Irma¿, (Diametrics Medical, Minnesota, USA) se registró el pH, presión parcial de oxígeno (pO2), presión parcial de dióxido de carbono (pCO2), bicarbonato standard (HCO3), exceso de bases (BE), potasio sérico (K+), sodio(Na+) y calcio iónico (Ca++) Como protocolo inmunosupresor se empleó durante los 4 primeros días: 5mg/kg cyclosporina-A (Sandimmun 50mg/ml, Novartis, Basel, Switzerland), 2mg/kg azathioprina (Imurel 50mg, UCB Pharma, Barcelona, Spain) y 1g metilprednisolona (Solu-Moderin 1g, Pfizer, Madrid, Spain). A partir del cuarto día se empleó 15mg/kg cyclosporina-A (Sandimmun Neoral 100mg/ml, Novartis, Basel, Switzerland) y 50mg azatioprina oral(Imurel Comp 50mg, UCB Pharma, Barcelona, Spain). Para valorar la evolución post-operatoria y funcionalidad del injerto se midió diariamente la producción biliar del injerto y se realizaron analíticas sanguíneas. Además y como técnicas de apoyo se empleó un eco-doppler y gammagrafía hepatobiliar Para la valoración histopatológica del injerto se tomaron muestras los días 3, 10 y 21 post-trasplante y se utilizaron como control muestras del hígado nativo. RESULTADOS De los 20 AHLT-PVA realizados, 5 casos se excluyeron del estudio hemodinámico, metabólico e histológico, por presentar incidencias durante el implante con repercusión directa en los resultados a estudio. Estudio hemodinámico (n=15) Tras el pinzamiento vascular se produjo un descenso significativo del GEDV (222,67 ± 59,59 vs. 260,11 ± 67,42ml; p=0,008), del ITBV (282,00 ± 71,71 vs. 333,10 ± 84,06ml; p=0,003), del CI (4,02 ± 0,94 vs. 5,05 ± 1.20l/min/m2; p=0,004) y de la MAP (81,17 ± 16,71 vs. 96,15 ± 18,38mmHg; p=0,018). Además, se produjo un aumento significativo del SVRI (1678,38 ± 372,40 vs. 1363,88 ± 147,98 dyn/s/cm-5/m2; p=0,012). En la fase de reperfusión el SVRI disminuyó de manera significativa (1183,25 ± 437,89 vs. 1678,38 ± 372,40 dyn/s/cm-5/m2; p=0,009) y se produjo un aumento de la HR respecto a la fase de pinzamiento vascular (168,70 ± 28,97 vs. 145,00 ± 38,30 latidos/min, p=0,004) y respecto a fase basal (168,70 ± 28,97 vs. 143,80 ± 20,59 latidos/min, p=0,004). Al final del implante el CI permaneció aumentado significativamente respecto a la fase basal (5,93 ± 1,49 vs. 5,05 ± 1,20 l/min/m2; p=0,002), al igual que la HR (170,40 ±18,12 vs. 143,80 ± 20,59 latidos/min, p=0,002); y la CVP aumentó de manera significativa respecto a la fase precedente (10,36 ± 3,26 vs. 8,36 ± 3,70 mmHg, p=0,019) y basal (10,36 ± 3,26 vs. 8,45 ± 3,17 mmHg, p=0,012). Además el SVRI y MAP se normalizaron hasta valores próximos a los de referencia. Tampoco sufrieron variaciones significativas los marcadores de precarga, que disminuyeron hasta valores próximos a los basales. Estudio bioquímico (n=15) Durante el implante en el receptor no se objetivaron diferencias significativas en los valores de potasio, calcio y hematocrito. En la fase de pinzamiento vascular, se observó un aumento significativo del pH respecto a la fase anterior (7,45 ± 0,14 vs. 7,43 ± 0,14; p=0,028). Además se produjo una disminución significativa de la pCO2 (39,84 ± 16,75 vs 44,90 ± 19,35 mmHg; p=0,035), el sodio (132,50 ± 4,15 vs. 135,75 ± 5,04 mmol/l; p=0,005) y el bicarbonato (25,94 ± 2,67 vs. 27,32 ± 2,67 mmol/l; p=0,045). Durante la reperfusión del injerto el sodio aumentó de forma significativa respecto a la fase precedente (136,57 ± 3,17 vs 132,50 ± 4,15 mmol/l; p=0,014); y el bicarbonato (22,78 ± 4,60 vs 27,32 ± 2,67 mmol/l; p=0,009) y exceso de bases (-3,04 ± 4,06 vs 2,60 ± 1,13 mmol/l; p=0,03) disminuyeron significativamente. Al final de la intervención la pO2 se mantuvo elevada significativamente respecto al valor basal (555,92 ± 82,79 vs 497,32 ± 92,26 mmHg; p=0,01) y el bicarbonato permaneció disminuido significativamente respecto a la determinación inicial (23,84 ± 3,19 vs 27,32 ± 2,67 mmol/l; p=0,037). Estudio histopatológico Control 3 days 10 days 21 days Proliferación conectiva perilobular (%) 10.62±1.05 15.54±7.53 15.64±3.68* 16.35±8.08 Necrosis (%) 0.00±0.00 7.88±9.69* 0.00±0.00 0.00±0.00 Áreas post-necróticas(%) 0.00±0.00 0.00±0.00 7.57±8.56* 6.06±7.56 Dilatación sinusoidal - ++ +++ ++ Congestion - + ++ + Infiltrado inflamatorio inespecífico - + + + Hiperplasia biliar - - ++ + Nómina de cruces: (-) ausente, (+) ligero, (++) moderado, and (+++) severo. Estudio histopatológico de la vena porta: El estudio histopatológico de las muestras obtenidas, no mostró cambios significativos en la pared de la vena porta. CONCLUSIONES El modelo de trasplante auxiliar heterotópico hepático con arterialización portal, que emplea un injerto vascular de aorta del donante, es un modelo útil que minimiza el número de anastomosis en el receptor y deja intacta la vena porta del hígado nativo. El injerto hepático arterializado es bien tolerado desde el punto de vista hemodinámico, y conlleva un ligero incremento del gasto cardiaco para asegurar su adecuada perfusión sanguínea. Las variaciones metabólicas y del equilibrio ácido-base que acontecen durante el procedimiento son poco importantes y bien toleradas. La doble vascularización arterial del injerto no condiciona cambios importantes en la histopatología hepática a los 21 días post-trasplante, aunque es frecuente observar focos de necrosis perilobulillar el día 3 y proliferación conectiva perilobulillar a los 10 días post-trasplante. El hígado porcino tolera adecuadamente la arterialización portal y, en casos de urgencia extrema, podría ser utilizado como órgano puente (xenotrasplante) hasta que se confirme la disponibilidad de un injerto humano compatible para trasplante.