Optimización del trasplante hepático por hepatocarcinoma

Resumen

Introducción El trasplante hepático (TH) es el tratamiento óptimo para los pacientes con hepatocarcinoma (HCC). Aún así y dentro de los criterios de TH más aceptados, la recidiva tumoral está en torno al 10-15%. Hipótesis Podría identificarse un grupo de pacientes con HCC en los cuales los resultados del trasplante no fueran los esperables y en los que la indicación podría cuestionarse. Objetivos Objetivo General Identificar el grupo de pacientes trasplantados por HCC en el cual la indicación de trasplante podría contraindicarse. Objetivos Específicos 1.- Analizar la evolución de los pacientes TH por HCC a los que se les había realizado una hepatectomía parcial por HCC comparándolos con aquellos a los que se les había realizado un TH por HCC sin hepatectomía previa. 2.- Determinar si existe un grupo de pacientes a los que se podría contraindicar el TH tras una hepatectomía por HCC. 3.- Analizar la incidencia de los pacientes TH por HCC que fueron diagnosticados de hepatocolangiocarcinoma (HCC-CC) y/o colangiocarcinoma intrahepático (CC-I) en la pieza de explante. 4.- Analizar las características radiológicas previas al trasplante de los pacientes TH por HCC que fueron diagnosticados de HCC-CC y/o CC-I en la pieza de explante. 5.- Evaluar la supervivencia y la recidiva tumoral postrasplante de un grupo de pacientes TH por HCC que fueron diagnosticados de HCC-CC y/o CC-I en la pieza de explante. El trabajo de tesis doctoral está formado por un compendio de 2 artículos publicados en revistas científicas internacionales. ESTUDIO I Se diseñó un estudio caso-control (1:2) para comparar los pacientes que fueron trasplantados por recidiva tumoral tras una hepatectomía previa por HCC (grupo estudio) con aquellos trasplantados por HCC sin hepatectomía previa (grupo control). Entre Enero 1990 y Diciembre 2007, 303 pacientes cirróticos con HCC fueron evaluados para realizar un tratamiento quirúrgico. Se realizó un TH en 191 y 100 fueron resecados. En el momento de la recidiva tumoral de los paciente resecados (69/100), 17 de 69 (25%) fueron trasplantados (grupo estudio). La mediana de seguimiento fue de 70 meses (12,7-203). La supervivencia libre de enfermedad a 1, 3 y 5 años del grupo estudio vs. el grupo control fue de 86%, 68%, 58% vs. 97%, 93%, 89%, respectivamente (p<0,04). La supervivencia actuarial a 1, 3 y 5 años del grupo estudio vs. el grupo control fue de 59%, 52%, 52% vs. 85%, 76%, 65%, respectivamente (p = NS). Los pacientes del grupo estudio fueron divididos en 2 grupos según el tiempo hasta la recidiva tumoral tras la hepatectomía: grupo 1 (< 1 año) y grupo 2 (> 1 año). La recidiva tumoral tras el TH fue de 75% en el grupo 1 vs. 15,4% en el grupo 2 (p<0,03). La supervivencia actuarial a 1, 3 y 5 años fue de 25%, 0%, 0% en el grupo 1 y 69%, 69%, 69% en el grupo 2 (p<0.02). ESTUDIO II Se diseñó un estudio caso-control (1:3) comparando aquellos pacientes trasplantados por HCC que fueron diagnosticados de HCC-CC y/o CC-I en la pieza de explante (grupo estudio) con aquellos con HCC (grupo control) pareados por tamaño y número de nódulos en la pieza de explante. Se diagnosticaron además 4 HCC-CC incidentales. Tras 32 meses de seguimiento, 8 de 14 pacientes (57%) desarrollaron recidiva tumoral con una supervivencia libre de enfermedad de 8 meses. El riesgo acumulado de recidiva tumoral a 1 y 5 años fue de 40% y 70%. Cuando se excluyeron del estudio los tumores incidentales, los pacientes del grupo estudio (n=10) tuvieron una incidencia menor de tumores bien diferenciados (11,1% vs. 43,3%, p<0,02) y una mayor tasa de recidiva tumoral (60% vs. 16,7%, p<0,008) en comparación con el grupo control de pacientes con HCC en la pieza de explante (n=30). El riesgo de recidiva tumoral a 1 y 5 años fue de 42% y 65% respectivamente en el grupo estudio y 10% y 17%, respectivamente en el grupo control (p<0.002). La supervivencia actuarial sin recidiva a 1 y 5 años fue menor en el grupo control (79% y 32% en el grupo estudio y 90% y 62% en el grupo control, p<0,03). Los estudio radiológicos con contraste tanto de TC como de RMN demostraron captación progresiva de contraste tanto en la fase arterial como en fase portal sin fase de lavado en 8 de 10 pacientes del grupo estudio. Conclusiones Conclusiones Generales A los pacientes cuya recidiva tumoral tras una hepatectomía parcial por HCC se diagnostique durante el primer año y aquellos diagnosticados de HCC-CC en el estudio preoperatorio, podría cuestionarse la indicación de trasplante. Conclusiones Específicas 1.- El TH en pacientes con una hepatectomía previa por HCC es seguro y eficaz aunque presenta una mayor recidiva tumoral, en comparación con el trasplante hepático por HCC en pacientes sin hepatectomía previa por HCC. 2.- Dado que los pacientes con resección previa por HCC cuya recidiva tumoral tras la hepatectomía se diagnostica durante el primer año de seguimiento tiene un peor pronóstico postrasplante, deberíamos plantearnos si ofrecer esta opción a ese grupo de pacientes, especialmente si se trata de un tumor pobremente diferenciado. 3.- La incidencia de HCC-CC y CC-I en los pacientes con TH por HCC, en un grupo de más de 300 pacientes consecutivos en un periodo de 10 años, es de 3,3%. 4.- Las características radiológicas de los HCC-CC y CC-I difieren de aquellas del HCC. Estos tumores tienen una captación progresiva en fase arterial y portal sin fase de lavado. A los pacientes con nódulos hepáticos sin las características típicas descritas para el HCC deberían ser biopsiadas para descartar la presencia de un HCC-CC o un CC-I. 5.- La supervivencia postrasplante de los pacientes diagnosticados de HCC-CC y/o CC-I en la pieza de explante fue de 51% a 5 años con una recidiva tumoral del 57%.