Tratamiento del paciente con trastorno límite de la personalidad en urgenciasefectividad de los antipsicóticos atípicos

Resumen

El tratamiento de los pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) es uno de los retos más difíciles para el psiquiatra en la práctica clínica. Su manejo es especialmente complejo en los servicios de urgencias psiquiátricas cuando acuden en situación de crisis y manifiestan los síntomas más severos como trastornos conductuales y elevado riesgo suicida. Según las recomendaciones de la Guía de la APA, el tratamiento principal para el TLP es la psicoterapia complementada con la farmacoterapia para aquellos síntomas que más alteran la calidad de vida. Sin embargo, hasta la fecha no existe ningún fármaco con la indicación oficial para el tratamiento del TLP. Aún sin indicación, en la práctica clínica los psiquiatras usan antipsicóticos para tratar pacientes con TLP especialmente en situación de crisis. Con la aparición de los antipsicóticos atípicos, se ha renovado el interés por su posible utilidad en el tratamiento del TLP. Los trabajos publicados hasta la fecha sugieren su posible eficacia, sin embargo, no existe un nivel de evidencia científica que apoye su recomendación. El objetivo general de la tesis es profundizar en el conocimiento de la práctica clínica habitual con pacientes con TLP en los servicios de urgencias y evaluar la efectividad de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de estos pacientes. Se han realizado trabajos observacionales que describen la práctica clínica que se realiza habitualmente en los servicios de urgencias psiquiátricas y ensayos clínicos farmacológicos con antipsicóticos atípicos.En primer lugar se analizó una muestra de más de 11.000 pacientes que acudieron a Urgencias de psiquiatría del Hospital del Mar durante 4 años. Se estudiaron las características clínicas y de manejo terapéutico de los pacientes diagnosticados de TLP incidiendo en los factores que predecían la necesidad de hospitalización como el riesgo de suicidio y de prescripción de fármacos. También se analizó la posible relación entre el fenómeno de la inmigración y el riesgo de ser diagnosticado de TLP. Destacó la menor prevalencia de TLP en pacientes inmigrantes y la importante influencia del lugar de origen del inmigrante en esta asociación ya que pacientes subsaharianos y asiáticos presentaron una tasa especialmente baja.A continuación se analizaron las características de los pacientes agitados que acudían a urgencias de psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y el manejo farmacológico que se realizaba. Destacó la elevada prevalencia de pacientes con diagnóstico de trastorno de personalidad (24%) y el elevado uso de antipsicóticos atípicos en la práctica clínica para tratar estos pacientes mostrándose como fármacos efectivos y seguros.Posteriormente se analizó la posible efectividad de los nuevos antipsicóticos atípicos en el tratamiento específico de pacientes con TLP. En primer lugar se realizó un estudio abierto no controlado con antipsicóticos atípicos intramusculares (olanzapina y ziprasidona) en el tratamiento de los pacientes con TLP que acudían a urgencias de psiquiatría en estado de agitación evidenciándose su utilidad y seguridad. Posteriormente, también se observó en un estudio no controlado la eficacia de la ziprasidona en pacientes con TLP que acudían a Urgencias en situación de crisis. Finalmente, ante las evidencias de eficacia en urgencias en estudios abiertos, se realizó un ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo para evaluar la eficacia de la ziprasidona en el tratamiento de mantenimiento de pacientes con TLP. En este estudio no se observaron diferencias significativas entre ziprasidona y placebo no mostrándose como un fármaco eficaz en el tratamiento de mantenimiento de pacientes con TLP.