Aportaciones a un modelo de inserción de servicios asistenciales basados en telemedicina para su uso y validación en el seguimiento de pacientes crónicos

Abstract

Hoy en día, se dispone de evidencia suficiente acerca de cuáles deben ser los componentes básicos de los nuevos modelos de provisión de cuidados a pacientes crónicos, si bien se desconoce cómo éstos deben ser combinados de forma efectiva, coherente, y transferible. Está plenamente asumido que el componente “tecnología de la información y la comunicación”, actúa como pilar básico en la cohesión y articulación de los modelos propuestos, y en este ámbito, bajo el paraguas de e-salud, están emergiendo las propuestas más sólidas. Las intervenciones en este campo constituyen un contexto interdisciplinario, multifactorial y complejo, que implica cambios sustanciales en la organización, la provisión de cuidados, la redistribución de recursos, la aparición de nuevos roles, etc., y en él, las metodologías de evaluación tradicionales se muestran poco eficaces para la obtención de evidencia significativa. Inspirados en metodologías aplicadas en ámbitos diversos (industrial, empresarial, desarrollo de software y sistemas, investigación en servicios de salud, etc.), se han propuesto estrategias híbridas que adoptan para la evaluación enfoques holísticos combinando además procedimientos tradicionales ampliamente aceptados, como la metodología de ensayo clínico aleatorizado. Sin embargo, se trata aún de propuestas de carácter general, poco específicas, y que además se enfrentan al reto de llevarse a cabo sobre unos sistemas sanitarios no preparados para ello, ya que parten de un planteamiento que requiere la implementación plena de la intervención en la organización sanitaria durante todo el proceso de evaluación. Es ampliamente reconocido que la complejidad implícita de la organización sanitaria es la principal dificultad para llevar a cabo las evaluaciones de los nuevos modelos de provisión de cuidados. Esta dificultad se manifiesta con mayor repercusión durante el proceso de implementación de la intervención. La implementación constituye un proceso condicionado por numerosos factores que implican cambios en los ámbitos del profesional sanitario, de la propia organización, incluso del propio sistema sanitario. Llevar a cabo una implementación temprana y plena de la intervención implica afrontar de golpe toda la complejidad del proceso, y puede ser origen de factores que comprometan la validez interna y externa de la evaluación, e incluso su propia viabilidad. El objetivo de esta tesis doctoral es definir una estrategia de evaluación que posibilite la obtención de evidencia temprana sobre la eficacia sanitaria de las intervenciones en un contexto de complejidad contenida, a partir de una implementación mínima en la organización, que sea complementada mediante recursos e infraestructuras externas a ésta. Para ello se ha tomado como punto de partida un modelo organizativo de cuidados a crónicos [Wagn96a][Wagn96b], y un modelo híbrido de evaluación de servicios asistenciales basados en e-salud [Mont04]. El trabajo realizado incluye: - la definición de una metodología de evaluación de servicios asistenciales basados en telemedicina dirigidos a pacientes crónicos, - su puesta en práctica a partir de un modelo de provisión, y una plataforma de servicios de telemedicina, y - su validación en dos escenarios diferentes Las contribuciones más destacables de esta tesis son: - la definición de una metodología de evaluación de servicios asistenciales basados en telemedicina para el escenario de las enfermedades crónicas. Desde la perspectiva de las intervenciones complejas, esta metodología aborda la evaluación como un proceso en fases consecutivas para la obtención progresiva de conocimiento y evidencia a diferentes niveles (tecnológico, sanitario, y de implementación), manteniendo un efecto de contención de la complejidad hasta las fases finales, - la especificación de un modelo de provisión que establece el contexto normalizado en el que se llevan a cabo las intervenciones, y que minimiza los efectos de la complejidad en las fases iniciales de la evaluación, - el diseño y desarrollo de una plataforma de servicios de telemedicina que implementa el modelo de provisión, y soporta el despliegue simultáneo de las intervenciones y de los estudios experimentales de evaluación. Dicha plataforma, cuya arquitectura que responde a un modelo mashup/SOA, está basada en normas y estándares internacionales, software de código abierto, y tecnologías Web basadas en Internet y redes celulares digitales, y - la validación de la viabilidad y funcionalidad del marco conceptual conjunto compuesto por la metodología de evaluación, el modelo de provisión, y la plataforma de servicios, en los escenarios de la hipertensión arterial y el tratamiento de anticoagulación oral. Summary Today there is sufficient available evidence concerning the basic components required for the new models of care provision for chronically ill patients, although how they should be combined to achieve effective, coherent and transferable results remains unknown. It is fully assumed that the “information and communication technology” component serves as the central pillar in the cohesion and articulation of the proposed models, and in this setting, under the e-health umbrella, more solid proposals are emerging. Interventions in this field constitute an interdisciplinary, multifactorial and complex context that involves substantial changes in organization, care provision, redistribution of resources, the development of new roles, etc., and within this context, the traditional methods of evaluation have been found to be little effective for obtaining significant evidence. Inspired by methodologies applied in different settings (industry, business, software and systems development, research in healthcare services, etc.), hybrid strategies have been proposed that adopt holistic approaches to evaluation, while combining widely accepted traditional procedures, such as the randomized clinical trial methodology. However, these proposals continue to be of a general, little specific nature and, in addition, face the challenge of being carried out in healthcare systems that are not prepared for this situation, since they are based on an approach that requires full implementation of the intervention in the healthcare organization throughout the entire process of evaluation. It is a widely recognized fact that the implicit complexity of healthcare organization is the major obstacle to carrying out the evaluations of the new care provision models. This difficulty has a greater impact during the process of implementing the intervention. The implementation constitutes a process conditioned by numerous factors that involve changes in the settings of the healthcare professional, in the organization itself, and even in the very healthcare system. The achievement of an early and full implementation of the intervention entails taking on the entire complexity of the process immediately and face to face, and can originate factors that compromise the internal and external validity of the evaluation, and even its very viability. The objective of this doctoral thesis is to define an evaluation strategy that makes it possible to obtain early evidence concerning the clinical efficacy of the interventions, in a context of contained complexity, based on a minimal implementation in the organization, which would be complemented by means of external resources and infrastructures. For this purpose, the chosen starting point was an organizational model of care for chronically ill patients [Wagn96a][Wagn96b], and a hybrid model for the evaluation of healthcare services based on e-health [Mont04]. The study performed includes: - the definition of a methodology for the evaluation of telemedicine-based healthcare services, focusing on chronically ill patients, - putting it into practice on the basis of a provision model and a platform for telemedicine services, and - its validation in two different settings. The major contributions of this thesis are: - the definition of a methodology for the evaluation of telemedicine-based healthcare services for the chronic disease setting. From the perspective of complex interventions, this methodology focuses on evaluation as a process in consecutive phases for the progressive gathering of knowledge and evidence at different levels (technological, clinical and implementation), maintaining an effect of contention of the complexity until the final phases, - the specification of a provision model that establishes the normalized context in which the interventions are carried out and minimizes the effects of the complexity in the initial phases of the evaluation, - the design and development of a telemedicine service platform that implements the provision model and supports the simultaneous deployment of the interventions and the experimental evaluation studies. This platform, whose architecture corresponds to a mashup/SOA model, is based on international norms and standards, open source software and Web technologies based on the Internet and digital cellular networks, and, - the validation of the viability and functionality of the joint conceptual framework encompassing the evaluation methodology, the provision model and the service platform, in the arterial hypertension and oral anticoagulation therapy settings.