Revascularización percutánea de las Arterias Coronarias Ocluidas Crónicamente. Predictores de Éxito Angiográfico y Papel de las Nuevas Técnicas de Imagen en la Selección de los Pacientes

Resumen

La revascularización percutánea de las oclusiones crónicas totales (OCT) supone un desafío técnico con una menor tasa de éxito que el resto de angioplastias. Conocer los predictores de fracaso de la técnica y seleccionar a los candidatos con mayor beneficio permitiría mejorar los resultados. Hipótesis: la cardioresonancia nuclear magnética (CRM) y la tomografia con multidetectores (TCMD) permiten detectar aquellos pacientes con un mayor beneficio clínico e identificar las características morfológicas del segmento ocluido que se asocian a fracaso en su recanalización. Objetivos: 1) determinar la viabilidad / isquemia miocárdica basales y su reversibilidad tras la apertura del vaso; 2) determinar los predictores morfológicos de fracaso de la repermeabilización y 3) valorar la efectividad clínica del procedimiento en el seguimiento. Diseño: A los pacientes con una OCT que cumplian los criterios de inclusión se les realizó una TCMD y CRM. Tras la revascularización en el seguimiento se programó una CardioRNM de control al 9º mes y una angiografía al 12º. Métodos: Estudio prospectivo, monocéntrico de 69 pacientes consecutivos portadores de una OCT con indicación de revascularización. Cardio CRM: se analizó la función ventricular izquierda, isquemia inducible y viabilidad miocárdica. TCMD: se analizaron las características anatómicas, la composición de la placa y la distribución y densidad del calcio en la OCT. Resultados: Población: edad de 63,4 ± 9,6 años, 84% varones. Factores de riesgo cardiovascular: 78% hipertensión arterial, 77% dislipidemia y 38% diabetes mellitus. Antecedente de infarto de miocardio antiguo 42%. Se analizaron 77 lesiones: longitud ocluida 19,9 ± 14,3 mm, duración de la oclusión 47 ± 62 meses. La tasa de éxito de la revascularización fue del 62%. Principal causa de fracaso: imposibilidad de cruzar la lesión con ninguna guía de angioplastia. El factor angiográfico más potente de fracaso fue la presencia de una curva severa entre la placa y el vaso proximal [OR = 3,8 (IC del 95%,1,2-12) p=0,02]. El único factor de la TCMD asociado a fracaso fue la presencia calcio que afectase > 50% de la circunferencia del segmento ocluido en la porción proximal (p=0,04) y media (p=0,03). La CRM de control muestra una mejora significativa del número de segmentos isquémicos (0.027 basal vs 1.54 ± 2.5; p=0.003 ) y con contractilidad alterada (2 ± 2 basal vs 1.6 ± 2.1, p=0.027). Control angiográfico: tasa de restenosis del 18%. Se informa de 1 trombosis definitiva tardía (1554 días). Eventos cardíacos adversos mayores en el seguimiento (media 1457 días): 4 (8,9%) en el grupo revascularizado con éxito, 3 (12,5%) fracaso, p=0.69. Conclusiones: La CRM es un adecuado instrumento en la selección de pacientes que presentarán beneficio con la revascularización de la OCT. La TCMD identifica la presencia de un arco calcio de > 50% de la circunferencia del vaso en el extremo proximal y zona media de la OCT como un factor negativo multiplicando por >3 la posibilidad de fracaso. La evolución clínica es favorable con unas tasas de eventos cardiacos mayores, restenosis y trombosis de stent esperable.