Respuesta al tratamiento y pronóstico del linfoma de Hodgkin clásico en estadio avanzado y del linfoma/leucemia de Burkitt asociados a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Resumen

El linfoma de Hodgkin (LH) y el linfoma-leucemia de Burkitt (LB) asociados a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se presentan en pacientes con un estado inmunológico menos deteriorado que el presente en otros tipos de linfoma. Los pacientes con infección por el VIH y linfoma han sido tratados tradicionalmente con pautas de quimioterapia (QT) no intensiva, principalmente debido a su estado inmunológico deteriorado, al riesgo de infecciones oportunistas (IO) y muertes durante el tratamiento, lo cual les ha conllevado un peor pronóstico. En la era del TARGA ha mejorado la supervivencia de los linfomas asociados a la infección por el VIH debido a la mejoría del estado inmunológico de los enfermos y del tratamiento de soporte. Ello ha animado a tratar a estos enfermos con las mismas pautas de QT empleadas en los pacientes no inmunodeprimidos. Con ellas y siempre que exista respuesta al TARGA y se administre el tratamiento de soporte adecuado cabe pensar que, en el LH y LB asociados a la infección por el VIH los mismos tratamientos administrados a pacientes no inmunodeprimidos sean aplicables y eficaces y que se puedan aplicar los mismos índices pronósticos empleados en pacientes no inmunodeprimidos y/o se puedan identificar factores pronósticos específicos. Aunque se considera que el esquema ABVD es la pauta de QT estándar en el tratamiento del LH, se dispone de poca información sobre los resultados de este enfoque terapéutico en los pacientes infectados por el VIH. El índice de Hasenclever (IPS) ha demostrado su utilidad para predecir el pronóstico en pacientes con LH en estadios avanzados y no asociados a inmunodepresión pero existen pocos estudios que analicen la utilidad de este índice en los pacientes con infección por el VIH. En el ámbito del LB, son muy escasos los estudios que comparen los esquemas no intensivos tipo CHOP con esquemas de tratamiento específico. Por otro lado, estudios preliminares con rituximab asociado a QT tipo CHOP o específica intensiva para el LB sugerían que este enfoque terapéutico era aplicable y eficaz en enfermos con LB asociado a la infección por el VIH. La presente tesis doctoral incluye estudios centrados en los resultados del tratamiento y pronóstico del LH clásico en estadio avanzado y LB asociados a la infección por el VIH. El primer estudio analizó retrospectivamente los resultados del tratamiento con ABVD y TARGA y la aplicabilidad del IPS en 62 pacientes con LH clásico en estadio avanzado e infección por el VIH. El tratamiento con ABVD y TARGA fue factible y eficaz y la respuesta inmunológica al TARGA se asoció a una mejor supervivencia global (SG) y supervivencia libre de enfermedad (SLE). Se observó una tendencia a una SG más prolongada en los pacientes con un IPS más bajo cuando se consideró el punto de corte de 3. En al ámbito del LB asociado a la infección por el VIH se realizó por un lado, un análisis retrospectivo que comparaba una serie de 31 pacientes tratados con CHOP, con o sin rituximab, con una serie de 44 pacientes tratados con dos protocolos consecutivos de QT específica e intensiva (PETHEMA-LAL3/97 y PETHEMALAL3/ LB-04). El tratamiento con QT específica intensiva fue factible, con una tasa de remisión más alta que la obtenida con los esquemas tipo CHOP y se observó una SG más prolongada en los pacientes que recibieron QT específica e intensiva. Por otro lado, un análisis conjunto de dos cohortes de pacientes tratados con el mismo protocolo en España (39 pacientes, protocolo BURKIMAB) y Alemania (42 pacientes, protocolo B-ALL/NHL2002) demostró que la inmunoquimioterapia específica intensiva adaptada a la edad fue factible, con una alta tasa de RC y baja tasa de recidivas. Sin embargo, la toxicidad fue relevante, en especial debida a infecciones y mucositis. Los factores pronósticos identificados con influencia negativa en la muerte en inducción, SG y SLE fueron el índice de ECOG>2, la cifra de linfocitos CD4 <200/?L y la afección de médula ósea, respectivamente. En definitiva, los resultados de los estudios de la presente Tesis Doctoral confirman la aplicabilidad y eficacia de los tratamientos convencionales para el LH y el LB en pacientes con infección por el VIH. Los factores pronósticos identificados en pacientes con inmunidad preservada son asimismo aplicables a los enfermos VIH-positivos.