Crítica de la intervención y postoperatorio de la catarata

Zusammenfassung

La evolución histórica del tratamiento quirúrgico de la catarata es inmensa y sumamente interesante. Las primeras noticas que tenemos proceden de la medicina hindú, antes de la era cristiana, y el proceder que es empleaba era el abatimiento. SUSRUTA, máxima figura de éste escuela, basó sus estudios en la enseñanza que le proporcionaba la disección de cadáveres, estudia la anatomía, fisiología y patología del ojo y da una admirable descripción de la técnica de abatimiento. Esta técnica de abatimiento se empleó con gran frecuencia en la India y ha continuado hasta nuestros días, sin que tengamos constancia de su empleo en la literatura de Babilonia, antiguo Egipto o medicina griega clásica. En los escritos de Hipócrates la catarata no tenía remedio. La técnica de SUSTURA llegó a Alejandría durante o después de las expediciones a la India de Alejandro Magno, de ahí que aparezca en los escritos de CELSUS y GALENO los nombres de HEROPHILOS y PHILOXENES que practicaron la medicina hindú. CELSUS (25 a. J.C. – 50 d J.C.) en s obra de medicina, el más viejo tratado que se conserva hasta nuestros días, nos da una descripción detallada de su método de abatimiento. “Se esperará que la catarata parezca haber perdido su fluidez y adquirido una cierta consistencia. Antes de la operación, se debe, durante tres días, tomar poco alimento, no beber agua, y observar la víspera una dieta completa. El paciente de esta forma preparado es colocado sobre un asiento vuelto hacia el día en una habitación bien iluminada. El médico se sienta cara a cara y un poco más alto que el enfermo. Por detrás un ayudante mantiene la cabeza inmóvil… se aplica sobre el otro ojo un vendaje de lana. El ojo derecho deber ser operado con la mano izquierda y el ojo izquierdo con la mano derecha. Se toma entonces una aguja bastante puntiaguda para perforar, pero no demasiado delgada. Se la hunde en línea recta a través de las túnicas superficiales, en medio del espacio comprendido entre el negro del ojo y el ángulo temporal, y a distancia de la mitad de la catarata de manera que no se hiera a los vasos. Se la empuja sin temor puesto que ella está alojada en un espacio vacio en el cual un observador poco ejercitado no desconocería que ha llegado a la ausencia de resistencia a la presión. Se inclina entonces hacia la catarata, imprimiéndole un ligero movimiento de rotación y se empuja poco a poco la catarata ha franqueado la pupila se empuja un poco más fuerte para hundirla en la parte inferior del ojo. Se debe entonces retirar la aguja en línea recta, y aplicar sobre el ojo lana suave humedecida en clara de huevo”. Después de haber descrito Celsus el método de abatimiento añade “si la catarata se mantiene asi localizada, la operación ha terminado; si ella asciende es necesaria con la misma aguja seccionarla, y reducirla en varios trozos que es más fácil hacerlos desaparecer”, el método de trituración. Se debe hacer una distinción entre la técnica usada por los escritores alejandrinos y la medicina hindú, ya que mientras los segundos utilizan dos instrumentos, uno para hacer la incisión y otro para abatir la catarata, los escritores alejandrinos sólo utilizan uno. La medicina árabe fue una fiel interpretación de la escuela alejandrina, pero tuvo dos excepciones. RHAZES (865-925) (ARRIAGA) en su “contenido de Medicina” atribuyó una extracción de cristalino a ANTILLOS, que agujereó una catarata con evacuación a través de un tubo de cristal y AMMAR (996-1020) que insertó una aguja hueva y aspiró el contenido de una catarata blanda. En Europa prevaleció el mismo método hasta el siglo XVIII. STEPHAN BLANKHART extrae una catarata en 1668 mediante una incisión en la córnea, pero BRISSEAU en 1705 da un paso de sumo interés al decir que la catarata era una opacidad del cristalino y no un tumor coagulado en frente de él. No habían pasado tres años cuando uno de los grandes maestros de la oftalmología francesa, CHARLES SAINT*YVES, extrae un cristalino luxado en cámara anterior tras un accidentado abatimiento. Posteriormente JEAN LOUIS PETIT (1708), JOHANN CONRAD FREYTAG (1721) y BENEDICT DUDDEL (1736) extraen casos de cataratas blandas que no podían ser abatidas en cavidad vítrea. Sin embargo, el primero en extraer una catarata de su posición normal fue JACQUES DAVIEL (1693-1762) DAVIEL hace un incisión en el limbo inferior con un cuchillete triangular y la amplía con uno romo y puntiagudo. Después de esto alargaba la incisión en ambos sentidos con unas tijeras curvas y adaptadas a la configuración corneal. Una espátula se introducía dentro del ojo y, mientras levantaba la córnea, la cápsula era rota con una afilada aguja; la catarata era después extraída por moderada presión. DAVIEL sobre 206 intervenciones conoció 182 éxitos, es decir 88%. La estimación cifrada de la función nos es desconocida, el resultado favorable era una estimación elástica (BAILLIART). La operación de DAVIEL no resultaba fácil, y así el proceder de abatimiento perduró bastante tiempo. Oftalmólogos famosos como POTT, SCARPA y DUPUYTREN continuaron usando el viejo método, sin embargo, ésta técnica iba perdiendo adeptos y pronto entró en desuso. En 1752 GEORGE DE LA FAYE simplificó la técnica de DAVIEL utilizando sólo dos aparatos; un simple bisturí para hacer la incisión y un quistitomo para cortar la cápsula cristalina. Posteriormente iban apareciendo nuevos tipos de cuchilletes por distintos autores. Los últimos tres grandes avances dentro de este siglo fueron realizados por PAMARD, HIMLY y MOOREN. PIERRE-FRANCOIS BENEZET PAMARD rompiendo con la tradición opera al enfermo sentado primero y posteriormente de forma revolucionaría acostado; hace la incisión de la córnea en solo tiempo, inmoviliza al ojo con una pica y en 1784 sustituyó la queratotomía inferior por la superior. CARL HIMLY introdujo la midriasis antes de la operación y ALBERT MOOREN en 1862 realiza una iridectomía previa. CONCLUSIONES EDEMA CORNEAL La queratopatía estriada apareció en 70 ojos dentro de los dos primeros días postoperatorios (54%) y éste porcentaje decreció al cuarto día (46%). El edema corneal era menos frecuente que la estriada; 23 ojos en los dos primeros días y 20 a los cuatro días. Las alteraciones corneales disminuyen a medida que pasan los días después de la intervención, hasta que pasadas dos o tres semanas es raro observar alteraciones corneales relacionadas directamente con la cirugía (trauma quirúrgico), ya que la persistencia de estas lesiones nos indica que otras noxas han actuado sobre la estructura de la córnea. Tres casos tuvimos de “edema corneal periférico”. Los tres casos se presentaron en hembras; ambas tenían un antecedente común cardiocirculatorio y una moderada hipertensión previa a la cirugía. La técnica operatoria no tuvo incidencias. Las lesiones corneales respetaban la zona de incisión y aparecían a partir de la primera semana, pequeñas excrecencias redondeadas y edematosas a nivel epitelial. La evolución fue buena en dos casos, cediendo la sintomatología en pocos días. El otro caso no cedió a la medicación tópica y con la crioterapia a nivel de la lesión desaparecieron los síntomas. Una característica común a todas ellas es la baja estesiometría a nivel de la lesión. Un solo caso de los 129 evolucionó a queratopatía bullosa. Era un ojo intervenido previamente de iridectomía antiglaucomatosa, sin lesiones corneales en el periodo postoperatorio inmediato y mediato, pero con vítreo en cámara anterior contactando con la córnea que no cedió a tratamiento y fue lo que originó la queratopatía bullosa. CRECIMIENTO FIBROSO Mínimo crecimiento fibroso apareció en dos casos. En ambos se empleo colgajo base limbo. La permanencia de restos cristalinianos en un caso y la pérdida vítrea en el otro condicionaron el crecimiento fibroso. DESPRENDIMIENTO DE LA MEMBRANA DE DESCEMET Se presentó en cuatro casos. La hernia de iris en quirófano estuvo presente en tres de los cuatro, y en todos los casos las maniobras repetidas de introducción de materiales en cámara anterior; suero, acetilcolina y quimotripsina fueron los condicionantes de tales desprendimientos de la descemet. HERNIA DE IRIS Nueve casos de hernias de iris que en todos ellos fue necesaria la reposición quirúrgica. Los desplazamientos postoperatorios pupilares, cuando ya se han anudado todas las suturas, y el empleo de seda trenzada como material de sutura son factores que predisponen a la hernia de iris. Cinco de los nueve casos fueron de tipo inmediato, es decir, en el periodo postoperatorio precoz; los restantes cuatro casos en un periodo de tiempo que oscila entre los ocho días después de la intervención y los cuarenta. Solo existió una hernia por bloqueo pupilar con tensión ocular en el periodo postoperatorio precoz de 42 mm de Hg. los restantes ocho casos tuvieron una media tensional de 9,4 mm de Hg, con un máximo en 12 y un mínimo en 2. ANORMALIDADES EN LA PROFUNDIDAD DE CAMARA ANTERIOR. Cuatro casos de aplanamientos de cámara. Los factores preoperatorios no ejercen influencia en esta complicación. El examen de la agudeza visual, el ser todos emétropes y el carecer de alteraciones previas en su aparato ocular, los pone en igualdad de circunstancias. La técnica operatoria fue semejante; no existieron pérdidas vítreas, el tipo de suturas empleada fue la misma y la crioextracción fue el sistema elegido en todos. El 75% tenían iridectomías totales. El bloqueo pupilar es la causa que con mayor frecuencia produce un aplanamiento de la cámara anterior, no estando en relación directa con la secreción de acuoso, ni con la presencia o ausencia de fistulización. Fistulización Secreción acuoso Bloqueo Cámara J.A.A. NO NO SI Plana R.A.M. SI SI SI Plana C.B.B. NO NO SI Plana M.T.J. NO NO SI Plana De los cuatro enfermos en el plazo de seis meses, dos no tuvieron complicaciones; de los otros dos uno evolucionó a glucosa afáquico y el otro tuvo un mínimo crecimiento fibroso. HIPOTENSION Once casos de hipotonía ocular postoperatoria. Es más frecuente la aparición en individuos emétropes en relación con los miopes, la proporción es de 8 a 3. El tipo de colgajo conjuntival, así como la iridectomía no influencian la apariencia. En el momento de la hipotensión se analizó el estado de la cámara anterior, el estado del cuerpo ciliar y la fistulización. Cámara Anterior Cuerpo Ciliar Fistulización M.B.O. Normal Desprendido NO C.B.B. Poco Profunda “ NO R.C.F. Normal “ NO J.C.O. Normal “ NO J.D.O. Normal “ NO F.F.R. Normal “ NO F.F.R. Normal “ NO R.H.M. Normal “ NO M.L.V. Normal “ NO M.N.G. Normal “ NO M.T.J. Plana “ NO En sólo dos casos existió anormalidad en la profundidad de cámara anterior, en un caso plana y en el otro poco profunda, pero en todos ellos existía acompañando a la hipotensión de 0 mm de hg un desprendimiento de cuerpo ciliar y ausencia de fistulización. Subjetivamente el enfermo mostraba fuerte dolor con signos de irritación a nivel ciliar. La administración de colirio de Atropina sin otra medicación local ni general, recuperaba las cifras tensionales a niveles normales. Las consecuencias de tal hipotensión, que duraba entre dos días y una semana y media fueron dos desplazamientos pupilares, una uveítis y un síndrome de Irvine-Gass. BLOQUEO PUPILAR AFAQUICO Dos casos de bloqueo pupilar afáquico. En ambos casos no existió complicación quirúrgica. La sintomatología fue un aplanamiento no total de la cámara anterior con hongo de vítreo a través de la pupila y bloqueo de la iridectomía; la pupila estaba fija y las tensiones 30 y 35 mm de Hg respectivamente. La dilatación pupilar con Atropina al 1% y la administración de agentes hiperosmóticos con el fin de desplazar hacia polo posterior la membrana hialoidea anterior, recupera la profundidad normal de cámara anterior, evita las sinequias hialoideo-iridianas y normaliza las cifras tensionales. DESPRENDIMIENTO DE COROIDES Tres casos de desprendimiento de coroides. Todos fueron desprendimiento de coroides de los denominados inmediatos. En la cirugía no se dio perdida vítrea, la extracción fue intracapsular y no ocurrió ninguna otra anomalía. Subjetivamente tenían molestias, que eran más acusadas a partir del tercer día post-operación. El vítreo en cámara anterior se presentó en dos de ellos tanto en las observaciones a los dos y cuatro días. El estado de la cámara era normal, la tensión en el momento del hallazgo era de 1 mm de Hg como media, sin fistulización. En un caso coexistió con desprendimiento de la retina. El estado de profundidad de la cámara anterior, la presencia o ausencia de fistulización no configuran el hallazgo de un desprendimiento de coroides, pero sí la toma de la tensión ocular y la oftalmoscopía. HEMORRAGIA Cuatro casos. En primer lugar la facilidad con la cual una pupila dilata previamente a la cirugía de la catarata nos configura el pronóstico de un hifema y una hemorragia vítrea. Aquellas pupilas fijas por procesos uveíticos previos a la intervención de catarata son más susceptibles detener estos tipos de alteraciones. En segundo lugar aquellos pacientes que sangran previamente a la extracción del cristalino cuando abrimos la cámara, con sangre procedente del iris o de vasos conjuntivales pronostican un ulterior hifema o hemorragia vítrea. Y en tercer lugar la frecuencia de asociación hifema-hemorragia vítrea que se observa desde los primeros días postoperatorios. UVEITIS Seis casos de uveítis postoperatorias. Todos ellos tuvieron un corto periodo de duración cediendo con el tratamiento adecuado. Dos de los seis casos tuvieron una uveítis previa en fase inactiva pero con sinequias pupilares y pigmento en cristaloides anterior. El tipo de iridectomía practicada no interviene en la producción de una uveítis. Tres fueron intracapsulares y tres extracapsulares. En todos los casos se introdujeron sustancias en cámara anterior. Asi pues las maniobras por las cuales se introducen sustancias en cámara anterior tales como los agentes físicos y químicos, así como la reposición con espátula de las hernias de iris que se producen con la cámara anterior abierta (3 casos) son los factores que más predisponen a la posterior aparición de una uveítis. Si los cuatro días primeros después de la extracción del cristalino no ha ocurrido un Tyndall, no tiene valor para descartar que pueda existir una uveítis. La fecha más frecuente de aparición es de uno a dos meses después de la intervención de catarata. RESTOS CRISTALINIANOS Siete extracciones extracapsulares. De estas, cuatro tuvieron restos de cápsula posterior y las tres restantes cápsula lenticulares. Independientemente de qué tipo de restos quedaron después de la intervención, en tres de ellas además se le sumaron restos de pigmento iridiano y en otras tres restos hemáticos. La presencia de una extracción extracapsular previene las alteraciones en la profundidad de la cámara anterior, los desplazamientos pupilares, las hipotensiones, las hemorragias vítreas, el edema cistoide de la mácula y disminuye la incidencia del desprendimiento de la retina. Deben ser cuidadosamente eliminados en una extracción extracapsular los restos hemáticos y pigmentarios que interfieren los procesos de lisis de los restos cristalinianos y producen una baja de visión. GLAUCOMA EN AFAQUIA Dos casos de glaucoma afáquico. Uno fue una continuación de un glaucoma de ángulo abierto agravado por la pérdida vítrea en el momento de la extracción, y el otro un enfermo sin antecedentes de glaucoma y con presencia de vítreo en cámara anterior por rotura de la membrana hialoidea anterior al cuarto día postoperatorio y que posteriormente evolucionó a cámara plana con Seydel (-). Tal situación duró 15 días. Así pues, la presencia de vítreo en cámara anterior y el prolongado aplanamiento de la cámara anterior son factores que favorecen la aparición de un glaucoma. SINDROME DE IRVINE-GASS El Síndrome de Irvine-Gass es un fantasma siempre a tener en cuenta cuando después de una cirugía ocular realizada con iridectomía periférica, con pérdida vítrea y, que en los días posteriores a la intervención si no ocurrió pérdida vítrea en la operación aparece en cámara anterior, con o sin desplazamiento pupilar, quémosis conjuntival y desprendimiento de cuerpo ciliar con tensiones en 0 mm de Hg sin alteraciones en la profundidad de la cámara anterior y Seydel (-). DESPREDIMIENTO DE LA RETINA Cuatro casos de desprendimiento de la retina. Los cuatro fueron desprendimientos totales de la retina. Tres se diagnosticaron en la primera semana y el restante a los seis meses. De los cuales dos eran teóricamente emétropes y dos miopes. Las pruebas de proyección y percepción eran positivas, lo cual indica que es un factor que no prejuzga la existencia de un desprendimiento de la retina previo, hecho que se sitúa en tres de ellos, precisamente por la hipotensión previa, el tempo de baja visual y, la excelente visión y tensión del ojo contralateral. Los cuatro casos se realizaron con iridectomía total, que parece ser un factor que predispone más al desprendimiento de la retina, al aumentar el diámetro antero-posterior del vítreo. La pérdida de vítreo y el descentramiento pupilar son factores predisponentes. ASTIGMATISMO Grado del astigmatismo y uso del microscopio. Observamos como la media del astigmatismo es mayor sin usar microscopio, 2,55 D que usándolo, 2,49. Grado del astigmatismo. Son más frecuentes los astigmatismos de 3 diopatrias, seguidos de los de 2 y 2,5 D. Tipo de sutura y grado de astigmatismo medio. Dexon: 2,03 D Seda trenzada 2,46 D Mersilene (1819) 2,57 D Tipo de iridectomía y grado de astigmatismo. Hemos considerado las iridectomías periféricas simples o dobles y las iridectomías periféricas realizadas paracentrales por un lado y las iridectomías totales por otro, observándose que el primer grupo dan mayor grado de astigmatismo que el segundo. Primer Grupo 2,53 D Segundo Grupo 2,46 D Edad de los enfermos y grado de astigmatismo. El grado de astigmatismo postafáquico se incrementa con la edad.