Estudio volumétrico de adenomas hipofisarios no funcionantesFactores implicados en el grado de resección en cirugía endoscópica endonasal

Resumen

Introducción: Los adenomas hipofisarios son el tipo de tumor intracraneal más frecuente después de gliomas, meningiomas y schwannomas; su histología suele ser benigna y su crecimiento lento1. Los adenomas hipofisarios no funcionantes (AHNF) suponen el 15-54% de ellos, y su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, siendo la cirugía endoscópica endonasal transesfenoidal (EET) el abordaje más utilizado en la actualidad, tras haber ido ganando terreno durante los últimos años a la misma vía de abordaje, pero realizada con microscopio1. Existen numerosas publicaciones en las que se busca correlacionar factores predictivos preoperatorios con el grado de resección quirúrgica de los adenomas hipofisarios, pero encontramos una gran variabilidad en las diferentes series publicadas en cuanto al grado de resección, diagnóstico, características morfológicas de cada serie, técnica quirúrgica empleada y datos preoperatorios que se recogen en cada uno de ellos2–5. Esta heterogeneidad hace que sea difícil comparar estos trabajos y que las conclusiones nunca sean las mismas. El factor común a casi todas estas series es la influencia negativa que tiene la invasión del seno cavernoso (expresado habitualmente a través del grado de Knosp) a la hora de intentar realizar una resección completa (RC), pero hay muchos trabajos que no recogen la proporción de casos con altos grados de Knosp, con lo cual falta una información muy importante a la hora de comparar el grado de resección (GR) entre diferentes estudios4,6,7. Otros puntos importantes son la definición de RC, que en pocos trabajos se explica de forma clara cómo se realiza, y cómo se miden los volúmenes pre y postquirúrgicos; creemos que para precisar porcentajes de resección con exactitud es necesario realizar mediciones igual de precisas, más allá del modelo elipsoide con la fórmula (AxBxC)/2. Objetivo: El principal objetivo es la identificación de factores predictivos preoperatorios de RC de AHNF a través de la EET. Entre los objetivos secundarios se incluyó la realización de una validación externa de la escala TRANSSPHER4 (Figura 1) para la predicción de RC de los AHNF. Figura 1. Escala TRANSPPHER para predecir las probabilidades de resección completa de un AHNF. Se asigna un punto si el diámetro máximo es superior a 40 mm, un punto para grados de Knosp 3 y 4, y otro punto si existe extensión nodular del adenoma. La suma dará el grado TRANSPPHER, hasta un máximo de 3 puntos. Imagen de Mooney y cols., Operative Neurosurgery, 20194. Métodos: En 100 cirugías consecutivas de AHNF resecados entre 2006 y 2019 en el Hospital Universitario La Paz se analizaron datos epidemiológicos, clínicos y diferentes aspectos radiológicos que pudieran ser predictores de resección completa. El grado de resección se midió objetivamente a través de un preciso análisis volumétrico empleando un software semiautomático (Smartbrush®). Todos los pacientes fueron operados por el mismo equipo quirúrgico, con las mismas indicaciones, por vía endoscópica endonasal, y además se trataba de los 100 primeros casos de AHNF operados por el mismo cirujano. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y el trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario La Paz (versión 1.1, código HULP PI-3922). El análisis estadístico se realizó con el software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) de IBM, en su versión 25, 2017. Se trabajó con significación estadística del 5%. Para la asociación de variables categóricas se empleó el test de X2 o en su defecto se estudiaron en tablas 2x2 con el test exacto de Fisher. Para la comparación de variables continuas se usaron los test de Wilcoxon, t de Student, o el análisis de la varianza (ANOVA), en función del número de variables de agrupación. Se utilizó el test de Kruskal-Wallis para contrastar que las diferentes muestras estaban equidistribuidas dentro de los grupos creados de cada variable a analizar. El análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC) se realizó para resumir el equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad de los diferentes umbrales del diámetro máximo y el volumen preoperatorio, y elegimos el punto de corte que ofrecía el mejor porcentaje de clasificación correcta, y que también se utilizó para comparar las escalas TRANSSPHER original y modificada. La regresión logística multivariante se realizó para predecir la resección completa mediante el uso de factores univariados significativos. Resultados: El volumen tumoral medio prequirúrgico fue de 8.58 cm3 (rango 0.5-58 cm3), la diámetro máximo de 27.3 mm (rango 7-67 mm), y el grado de Knosp era alto (3,4) en el 55% de los adenomas. En el análisis por regresión logística multivariante, encontramos que ni el volumen tumoral ni la dimensión máxima eran variables predictoras de RC ya que ambas variables se correlacionaban entre sí, y ambas se correlacionaban también con el grado de Knosp, que debido a su elevada potencia estadística (p <0.001, odds ratio 25.65 con 95% intervalo de confianza de 7.19-91.52) anulaba la posible influencia de los otros dos factores. En un nivel de predicción inferior al grado de Knosp, la cirugía hipofisaria previa (p=0,023, odds ratio 5.81) y la señal tumoral isointensa en T2 (p=0.034, odds ratio 3.75) influían negativamente en las probabilidades de realizar una RC. Otras variables como el volumen tumoral, diámetro máximo, cintura tumoral, expansión nodular, invasión supraselar o clival, tipo de seno esfenoidal, distancia intercarotídea o la presencia de componente predominantemente hemorrágico no tenían influencia significativa sobre la capacidad de realizar una RC. La capacidad predictora de RC de la escala TRANSSPHER aplicada a nuestra serie era poco útil, con un área bajo la curva ROC de 0.817. Modificando dicha escala en base a nuestros resultados sobre los factores predictivos de RC, se obtiene una escala más práctica y aplicable en nuestro medio, con un área bajo la curva ROC de 0.877. Conclusiones: En nuestro trabajo sobre todas las variables analizadas, sólo tres factores predijeron de forma significativa la probabilidad de realizar una RC: grado de Knosp, cirugía selar previa, y señal isointensa en la secuencia T2 de la resonancia magnética (RM). La utilidad de la escala TRANSSPHER en un servicio de neurocirugía general es escasa, por lo que proponemos una escala predictiva de resecabilidad basada en nuestros hallazgos, que permitirá tomar mejores decisiones prequirúrgicas e intraoperatorias, y ofrecer al paciente un dato pronóstico más preciso.