Valoración no invasiva del gradiente de presión venosa hepática en pacientes con cirrosis e hipertensión portal con riesgo de sangrado varicoso

Resumen

INTRODUCCIÓN: Los pacientes con hepatopatía crónica e hipertensión portal pueden presentar una hemorragia por varices esófago-gástricas cuando el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) supera los 12 mm Hg. La medición de dicho gradiente, proporciona información pronóstica sobre el riesgo de descompensación, la evolución del episodio hemorrágico y la supervivencia a largo plazo de los pacientes cirróticos. Recientes estudios plantean controversia sobre la necesidad de mantener el tratamiento con vasoconstrictores tras lograr una adecuada hemostasia mediante ligadura endoscópica con bandas (LEB) en la hemorragia aguda por varices esofágicas (HVE). Dado que es muy complejo hacer un GPVH ”pre-ligadura urgente” en el sangrante agudo por varices, sería posible conocer las variaciones de presión portal tras una sesión de LEB, realizando un GPVH, “pre” y otro 24 horas “post-procedimiento” en los cirróticos sometidos a ligadura programada como profilaxis de la HVE. En la misma línea de investigación en el ámbito de la hipertensión portal, varios trabajos originales recientes sugieren la conveniencia de determinar el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) en el paciente cirrótico con HPCS para personalizar su seguimiento e instaurar una terapia individualizada “a la carta”. Actualmente, la medición de este parámetro se realiza mediante cateterismo de las venas suprahepáticas (técnica relativamente sencilla, reproducible y con escasos riesgos). No obstante, dado su carácter invasivo y la necesidad de disponer de centros y personal con capacidad y experiencia en su realización, se están valorando otras técnicas ultrasonográficas “no invasivas” basadas en la determinación de la rigidez hepática (elastografía de transición -ET, Fibroscan- y elastometría bidimensional shear wave -2D-SWE-), capaces de acercarnos a determinar este gradiente. OBJETIVOS: -­Estimar el “efecto, al menos, transitorio” de la ligadura con bandas elásticas de las varices esófago-gástricas sobre la hipertensión portal, en términos de variación del gradiente de presión venosa hepática en las primeras 24 horas tras la técnica endoscópica. -­Determinar la capacidad diagnóstica de las técnicas no invasivas (elastometría bidimensional shear wave y elastografía de transición, hepáticas) en la estimación de hipertensión portal con riesgo de sangrado por varices en el paciente cirrótico -­Elaborar posibles algoritmos diagnósticos basados en la combinación de técnicas de elastografía con otros parámetros, para confirmar o descartar hipertensión portal con riesgo de sangrado por varices esófago-gástricas en el paciente cirrótico MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, de una cohorte de 30 pacientes con hepatopatía crónica en protocolo de erradicación endoscópica para profilaxis de HVE (febrero 2018-febrero 2019), con antecedente de LEB en los 12 meses previos, que precisaron nueva colocación de bandas elásticas. Se excluyeron aquellos cirróticos en profilaxis endoscópica con intervalo de tiempo superior a 1 año desde la última ligadura y aquellos con trombosis portal, hipertensión portal prehepática y hepatocarcinoma en estadio B y C (según clasificación BCLC). Todos los pacientes fueron sometidos, sin modificar su tratamiento habitual con beta- bloqueantes, a una determinación del gradiente de presión hepática basal (GPVH PRE) y a una valoración no invasiva de la HTP, en base a la rigidez hepática, mediante técnicas ultrasonográficas (2D-SWE y ET). Posteriormente, se les realizó una endoscopia, sin conocer los resultados de la manometría hepática, para ligadura con bandas sobre las varices esofágicas, según guías de práctica clínica. Después del procedimiento endoscópico, se les realizó una segunda medida de presiones (GPVH POST) a las 24 horas para confirmar o no la variación de la presión portal y a una segunda valoración de rigidez hepática mediante las mencionadas técnicas no invasivas. RESULTADOS: Respecto a la variación de GPVH tras la ligadura endoscópica con bandas elásticas de las varices esofágicas, nuestro estudio objetivó que las medianas de los GPVH PRE y POST ligadura fueron 16.5 mm Hg (14-20) y 19.5 mm Hg (17-21) respectivamente, con un aumento significativo tras el procedimiento (p<0.001). Los valores de ambos gradientes, basal y a las 24 h, determinaron que la mediana de la diferencia GPVH POST-GPVH PRE fuera +2 mm Hg (0-5), que traduce el cambio absoluto de presión tras la ligadura (p<0.001). Este aumento es todavía más evidente si consideramos el cambio porcentual de gradiente post-pre (mediana 14.6%; P25: 0, P75: 31.3) que indica que en el 50% de los pacientes el GPVH POST aumentó al menos 14,6% con respecto al basal (PRE) y en el 50% restante, el cambio fue inferior al 14,6%. Las variaciones porcentuales de presión en función de distintas cifras de gradiente basal (12, 16 y 20 mm Hg) eran mayores en pacientes con menor GVPH, frente a mayor GPVH basal en cualquiera de las categorías comparadas (p=0.087, p=0.016 y p<0.001, respectivamente). En nuestra serie, el 36,7% presentó un incremento de gradiente igual o superior al 20% tras la ligadura, objetivándose nulo en los pacientes con GPVH PRE ≥20 mm Hg frente al 52,4% con incremento ≥ 20% observado en los pacientes con GPVH PRE <20 mm Hg (p= 0.011). Evaluamos la precisión diagnóstica de las técnicas no invasivas basadas en ultrasonografía (2D-SWE y ET) para confirmar o descartar el riesgo de sangrado por varices. Los análisis mostraron que la 2D-SWE y la ET hepáticas son útiles en estimar el riesgo o no de sangrado (gradiente > 12 mm Hg o ≤ 12 mm Hg), con áreas bajo la curva (ABC) de 0.89 (p 0.012) y de 0.84 (p 0.034), respectivamente. Se objetivaron peores resultados para descartar o confirmar valores más elevados de hipertensión portal con ABC de 0.78 y 0.77 respectivamente, para un GPVH >16 mm Hg, y de 0.75 y 0.77 para GPVH >20 mm Hg. La capacidad predictiva de las pruebas no invasivas mejora cuando se combinan con otros parámetros antropométricos como la edad, con hallazgos endoscópicos como el tamaño de las varices y/o parámetros analíticos como la cifra de plaquetas, obteniéndose algoritmos con una exactitud superior al 90%. Así, uno de los algoritmos más simples y con mayor precisión diagnóstica para confirmar o descartar el riesgo de sangrado (GPVH > 12 mm Hg ó ≤ 12 mm Hg), es el que combina la elastometría 2D-SWE con la edad ≤ o > 50 años que resulta de elección porque ofrece una ABC de 0,981 (S=96%, E=100%, VPP=100%, VPN=80%), con una potencia de prueba del 97%. CONCLUSIONES: -La ligadura endoscópica de varices esófago-gástricas condiciona un aumento de presión portal, al menos transitorio, determinado mediante gradiente de presión venosa hepática. Asimismo, el procedimiento endoscópico determina un aumento de rigidez hepática valorado por las técnicas no invasivas (2D-SWE y ET). Mas de un tercio de los pacientes presentan un incremento de gradiente igual o superior al 20% tras la ligadura. El incremento de presión, objetivado a las 24 horas del procedimiento, es tanto mayor, a menor gradiente basal. -La elastometría bidimensional y la elastografía de transición hepáticas son técnicas no invasivas y útiles en la determinación de hipertensión portal clínicamente significativa con riesgo de sangrado por varices esófago-gástricas (GPVH >12 mm Hg). La mejor rentabilidad diagnóstica para este umbral se obtiene de las combinaciones de la elastometría bidimensional hepática junto con la edad o con el tamaño de las varices esofágicas.