Marcadores farmacogenéticos asociados a toxicidad severa a fluoropirimidinas. Utilidad y viabilidad en la clínica

  1. GARCÍA GONZÁLEZ, XANDRA
Dirigida por:
  1. Luis López Fernández Director/a

Universidad de defensa: Universidad de Alcalá

Fecha de defensa: 30 de abril de 2021

Tribunal:
  1. Pilar García Alfonso Presidenta
  2. Yolanda Loarce Tejada Secretario/a
  3. Miguel Angel Calleja Hernández Vocal

Tipo: Tesis

Resumen

Introducción: Las fluoropirimidinas (5-fluororuracilo y capecitabina) son fármacos quimioterápicos de utilidad demostrada en el tratamiento de tumores sólidos, pero con una importante toxicidad asociada. La búsqueda de biomarcadores que ayuden a detectar aquellos pacientes que tienen mayor riesgo de presentar efectos adversos, es fundamental para individualizar el tratamiento y disminuir el impacto de estas toxicidades en los pacientes y en el sistema sanitario. Varios polimorfismos genéticos, sobre todo en el gen DPYD, se han asociado con la aparición de efectos adversos a fluoropirimidinas, pero en muchos casos, la evidencia es aún insuficiente para incorporarlos a la práctica clínica y/o no se ha evaluado el coste-efectividad de su implantación. Es por ello que los objetivos de este trabajo fueron: evaluar el coste-efectividad de la implementación de un test de genotipado de DPYD incluyendo tres variantes con una clara relación con la toxicidad de fluoropirimidinas en la práctica asistencial, identificar polimorfismos asociados a toxicidad de los esquemas basados en fluoropirimidinas en los genes MTHFR, CDA, TYMS, ABCB1 y ENOSF1 e identificar nuevas variantes en DPYD asociadas a déficit de DPD y a toxicidad severa temprana a fluoropirimidinas. Material y métodos: Estudio observacional ambispectivo y multicéntrico en pacientes con tumores sólidos y tratamiento quimioterápico basado en fluoropirimidinas (5-fluorouracilo o capecitabina). Los Comités Éticos de Investigación Clínica de los hospitales implicados aprobaron la realización del estudio y todos los pacientes participantes firmaron el consentimiento informado. Las técnicas de genotipado utilizadas incluyeron PCR a tiempo real con el uso de sondas TaqMan, SNaPshot, PCR y determinación de fragmentos por electroforesis y secuenciación Sanger. La actividad de DPD se midió de forma indirecta mediante determinación de uracilo y dihidrouracilo plasmáticos. Las reacciones adversas se clasificaron en base a la clasificación Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). Resultados: El coste por paciente del test de genotipado de DPYD incluyendo 3 SNPs en las condiciones propuestas fue de 6,4 € y el coste calculado para el manejo de una neutropenia severa fue de 3.044€. La realización de esta prueba resultaría por tanto coste-efectiva si se lograsen evitar al menos 2,21 casos por cada 1.000 pacientes tratados. En pacientes con cáncer colorrectal tratados con capecitabina, el haplotipo ABCB1*1 se relacionó con mayor riesgo de toxicidad global, diarrea severa, retrasos y reducciones de dosis. El polimorfismo CDA rs2072671 se asoció con mayor riesgo de toxicidad global, TYMS rs45445694 con síndrome mano-pie (SMP), reducciones y retrasos de dosis y TYMS rs45445694 y ENOSF1 rs2612091 con SMP moderado-severo. El score basado en la combinación de polimorfismos de riesgo CDA- ABCB1, fue capaz de predecir el riesgo de toxicidad severa con un VPP del 54% y una sensibilidad del 43%. La secuenciación de exones de DPYD en pacientes con toxicidad severa temprana a fluoropirimidinas reveló que el 90% presentaban al menos una variante codificante o próxima al exón en DPYD de las cuales el 42% se categorizaron como posiblemente dañinas por los algoritmos utilizados. Esta técnica nos permitió describir la variante c.2242+1G>T que genera una proteína no funcional y ampliar el conocimiento disponible sobre variantes deletéreas poco estudiadas como p.R696H y p.L775W. La determinación de uracilo y dihidruoracilo plasmático, nos permitió confirmar el déficit parcial de actividad de DPD en pacientes portadores heterocigotos de las variantes deletéreas c.2242+1G>T, c.1645G>C, c.257C>T y c.2324T>G. Conclusiones: El genotipado de rs3918290, rs67376798 y rs55886062 en DPYD mediantes sondas TaqMan resulta coste-efectivo para evitar reacciones adversas severas al tratamiento con fluoropirimidinas. La incorporación de polimorfismos en ABCB1, CDA, ENOSF1 y TYMS al screening podría ayudar a predecir reacciones adversas severas a capecitabina y mejorar la capacidad de predicción del test, aunque hacen falta más estudios para confirmar su utilidad clínica. En los pacientes con alta sospecha de déficit de actividad en DPD, la aproximación secuencial mediante secuenciación completa del gen, el análisis de variantes y la medida de actividad proteica resulto útil para identificar y caracterizar variantes raras potencialmente dañinas ayudando a establecer una relación de causalidad para la toxicidad observada.