Ecografía de la región posterior del cuelloanálisis de fiabilidad, ecointensidad y valores normativos de áreas musculares en sujetos sanos

Resumen

Introducción: La ecografía en fisioterapia o Rehabilitative UltraSound Imaging (RUSI) es una práctica frecuente que, a diferencia de las competencias médicas (UltraSound Imaging o USI) donde el objetivo de la ecografía es el diagnóstico médico, tiene como objetivos evaluar la morfología y la actividad del sistema musculoesquelético, guiar procedimientos invasivos y servir como herramienta de biofeedback. Se considera como una herramienta fiable y válida para la medición del grosor muscular y el área de sección transversal con las ventajas de ser un método de bajo riesgo al no utilizar radiación ionizante, rápido, accesible, portable, de bajo coste, con valoración dinámica a tiempo real y no invasiva para medir la activación muscular a diferencia de la electromiografía. Además, hay evidencia que soporta la validez para diferenciar sujetos sanos de sujetos con dolor lumbar por hallazgos relacionados con la disminución del área de sección transversal de la musculatura multífida lumbar, asimetrías con el lado contralateral al del dolor y menor capacidad de aumentar el área de sección transversal al realizar una contracción isométrica. La valoración ecográfica se ha considerado un método válido y fiable en diferentes regiones al analizarse el error en las mediciones de diferentes estructuras comparándolas con las medidas del mismo evaluador (fiabilidad intraevaluador), con otros evaluadores (fiabilidad interevaluador), con la obtención de dos imágenes en dos exámenes diferentes realizados por la misma persona (fiabilidad intraexaminador), con la obtención de dos imágenes en dos exploraciones diferentes realizado por dos examinadores distintos (fiabilidad interexaminador) e incluso comparándolo con otros métodos de imagen gol standard como la resonancia magnética. En el caso de la musculatura cervical posterior, hay una alta predictibilidad para los volúmenes de diferentes grupos musculares. La clasificación más recurrente de esta musculatura describe cuatro capas musculares; la más superficial corresponde al trapecio, la segunda capa corresponde al esplenio del cuello y la cabeza, la tercera al semiespinoso de la cabeza y el cuello y longísimo de la cabeza y en la capa más profunda la musculatura suboccipital y multífida cervical. En la literatura se encuentra cierta disparidad en cuanto a los estudios de fiabilidad, probablemente debido a la estructura metodológica de medición de cada uno de los estudios, la elección del segmento, ausencia o presencia de dolor, e incluso la posición de la columna cervical. La evidencia actual muestra una buena fiabilidad intraevaluador, pero hay discrepancia en las medidas cuando se analiza la fiabilidad interexaminador. Los parámetros de normalidad en sujetos sanos recogidos en la literatura concluyen que en la musculatura cervical extensora profunda existen diferencias estadísticamente significativas entre el área de sección transversal entre sexos, pero no hay una diferencia de tamaño según la edad. En los hombres el área de sección transversal, el diámetro lateral y el grosor es mayor que en mujeres, teniendo en ambos sexos un porcentaje de asimetría del 7,39-8,41% con respecto al lado contralateral. La forma de la musculatura multífida en sujetos sanos tiene forma de lágrima en la que el diámetro lateral es la mitad que el diámetro anteroposterior. Los objetivos de esta tesis doctoral son: 1) analizar la fiabilidad de un procedimiento teniendo en cuenta todos aquellos fallos metodológicos de los estudios anteriores a la fecha tanto en el procedimiento de examen para realizar la captura de la imagen ecográfica (posición del paciente, referencias óseas, posición de la sonda, identificación de las estructuras de manera standarizada...) como la de medición de la imagen (fijar con el mayor detalle posible los límites superior, inferior y laterales; 2) analizar el grado de acuerdo entre el modo panorámico y el modo 2D ecográfico para analizar su utilidad en la región cervical posterior y 3) establecer un análisis del área de sección transversal y porcentajes de la cada capa muscular posterior de esta región anatómica en sujetos sanos. Material y métodos: La primera parte del estudio consistió en un estudio de fiabilidad de una muestra de sujetos sanos en la que se incluyeron 16 participantes (8 hombres y 8 mujeres) y se recogieron datos demográficos (sexo, altura, peso, índice de masa corporal y edad), variables clínicas (Escala Visual Analógica y Neck Disability Index) y ecográficas (área de sección transversal del multífido cervical). Dos examinadores (uno experimentado y otro no experimentado en el manejo de la sonda) posicionaron dos veces con una diferencia de tiempo de 10 minutos en orden aleatorio al paciente y la sonda y obtuvieron imágenes (n=64) en modo B que codificaron. Dos evaluadores cegados (uno experimentado y otro no experimentado) realizaron dos mediciones de cada imagen ecográfica en orden aleatorio (n=256). Tras comprobar la distribución de la muestra, se analizaron las imágenes para determinar la fiabilidad intra e interexaminador del proceso de obtención de imagen y la fiabilidad intra e interexaminador del proceso de medición del área calculando el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) de tipo consistencia, la media de las mediciones, el error, el error absoluto (EA), el error porcentual (EP), el error standard de la media (ESM) y los cambios mínimamente detectables (CMD). Se realizó un análisis de correlación entre las variables antropométricas y el área muscular del multífido cervical y la correlación del error en el proceso de obtención de imagen y de medición con las variables antropométricas. La segunda parte del estudio consistió en un estudio de validación de herramienta diagnóstica y un estudio observacional descriptivo. Se incluyó una muestra de 25 sujetos sanos (15 hombres y 10 mujeres) siguiendo los mismos criterios de inclusión que en la primera parte de la tesis. Además de las variables sociodemográficas, se obtuvieron dos imágenes (una en modo B y otra en modo panorámico). Las mediciones de ambos modos de imagen (n=100), las realizó un evaluador experimentado en unidades de medida diferentes para cegarlo (cm2 y píxeles2) de las áreas de sección transversal de los músculos trapecio, esplenio, semiespinoso, transversoespinoso y multífido en el modo panorámico y el multífido en el modo B y tras convertir la unidad de medida en cm2 se realizó un análisis del grado de acuerdo entre el modo panorámico y el modo B y un análisis de fiabilidad intraexaminador del modo panorámico. En ambos casos, se realizó un análisis estadístico incluyendo gráficos de Altman-Plot, la media de ambas mediciones, CCI de tipo consistencia, error, EA, EP, ESM y CMD. Posteriormente, tras comprobar la distribución de la muestra se realizó un estudio descriptivo de las áreas obtenidas en el modo panorámico (expresado en área y como porcentaje parcial de área muscular total) y se realizó la prueba t de Student para analizar diferencias entre lados y sexos. Por último, se realizaron pruebas de correlación para analizar la variabilidad de las áreas en cm2 y como porcentajes parciales para establecer las referencias de normalidad con la menor variabilidad. Resultados: No se encontraron asimetrías estadísticamente significativas entre lados del área de sección transversal del multífido cervical dentro del mismo sexo (4,5-6,71%; p>0,05), pero sí entre sexos (24,65%; p<0,005). Además del sexo (r=-0,481; p<0,005), el tamaño del multífido está correlacionado con la altura (r=0,385; p<0,03), el peso (r=0,473; p<0,01) y el índice de masa corporal (r=0,481; p<0,005). En el proceso de obtención de la imagen los coeficientes de correlación intraclase fueron excelentes para la fiabilidad intraexaminador experimentado (CCI= 0,995-0,996) y no experimentado (CCI=0,988-0,933) e interexaminador con un procedimiento (CCI= 0,937-0,967) y media de dos procedimientos (CCI= 0,957-0,961). En el proceso de medición de la imagen los coeficientes de correlación intraclase fueron excelentes para la fiabilidad intraevaluador experimentado (CCI= 0,996) y no experimentado (CCI=0,938) e interevaluador con una única medición (CCI=0,910-0,937) y media de dos mediciones (CCI=0,945). El área de sección transversal y el índice de masa corporal condicionan el error de la medición si se carece de experiencia (r=-0,459; p<0,01 y r=0,351; p<0,05), el acuerdo interexaminador para obtener la misma imagen (r=-0,358; p<0,05 y r=-0,390; p<0,05) e interevaluador para determinar la delimitación del área (r=-0,351; p<0,05 y r=-0,360; p<0,05). En la segunda parte de la tesis el grado de acuerdo del modo panorámico con el modo B tuvo un CCI= 0,983 y una excelente fiabilidad intraexaminador con un CCI=0,989. Las áreas de sección transversal de los músculos multífido cervical, transversoespinoso, semiespinoso, esplenio, trapecio y el área muscular total no presentaron asimetrías significativas entre lados ni en hombres ni en mujeres (p>0,05), pero sí entre sexos en el multífido cervical (p<0,001), el transversoespinoso (p<0,01), semiespinoso (p<0,001), esplenio (p<0,05), trapecio (p<0,001) y el área total (p<0,01). Al expresar los valores como porcentajes tampoco se encontraron diferencias entre lados dentro del mismo sexo (p>0,05). La asimetría porcentual no mostró diferencias significativas (p>0,05) excepto para el esplenio y el trapecio (p<0,05). Conclusiones: La fiabilidad de obtención de imágenes del multífido cervical a nivel de C4/C5 y su medición en sujetos sanos es excelente independientemente de la experiencia del examinador y del evaluador aunque es aconsejable realizar la media de dos mediciones si se carece de experiencia. Además, el modo panorámico ha mostrado excelente fiabilidad y un alto grado de acuerdo con el modo B y podría ser útil en la medicion de áreas en músculos grandes no valorables con el modo B. Aunque las áreas musculares dependen de las características antropométricas de los sujetos, la distribución porcentual de cada músculo muestra menor variabilidad y pueden ser usadas como parámetros de referencia en sujetos sanos.