Astenia crónica en atención primariaEtiología, epidemiología y factores predictores

Resumen

La astenia o fatiga se define como la sensación subjetiva de falta de energía o agotamiento físico y/o mental, no necesariamente asociado a ninguna actividad física, que conlleva la disminución de la capacidad para trabajar y llevar a cabo las tareas habituales. Presenta importantes diferencias culturales en la definición y su prevalencia se sitúa en el 25% según estudios sobre población consultante (pico máximo de edad entre 15 y 34 años, y una proporción mujer /hombre 2/1). Se considera el séptimo motivo de consulta en Atención Primaria. Los estudios que han descrito la incidencia tienen una gran variabilidad metodológica y de definición de caso, la mayoría se centran en el estudio de la incidencia de síndrome de fatiga crónica obteniendo resultados de 25,8 a 87 pacientes por 100.000 personas/año. En la literatura se recogen múltiples causas de astenia: biológicas, psicológicas y sociales, aunque la evidencia empírica es muy limitada. En Atención Primaria son identificadas con mayor frecuencia las siguientes causas: a) psicógenas: ansiedad y depresión; b) fisiológicas: exceso de actividad, tiempo de sueño insuficiente, vida sedentaria, dieta inadecuada, envejecimiento; c) orgánicas: enfermedades infecciosas, cardiovasculares, metabólicas, renales , hepáticas, neurológicas, neoplásicas, d) tóxicos y fármacos: alcohol, cocaína, drogas de diseño, antihipertensivos, antihistamínicos, benzodiacepinas, neurolépticos, antiepilépticos; e) causa desconocida: fatiga crónica y Síndrome de Fatiga Crónica. Los estudios que evalúan el abordaje diagnóstico de la astenia con una anamnesis, exploración física estructurada y una batería de pruebas de laboratorio, consiguen un diagnóstico etiológico en el 65-70% de los pacientes, precisando derivación a atención especializada en un 2% de los casos. Un tercio de los pacientes con astenia presentan alteraciones analíticas, siendo de relevancia clínica tan sólo en un 9% de los casos. Hay diferentes propuestas sobre el manejo de las pruebas complementarias ante la consulta de un paciente por astenia. En el 75% de los pacientes se estima que habrá desaparecido la astenia antes de seis meses. La cronificación de la sintomatología sin causa que lo justifique tiene una prevalencia que varía entre el 1 y el 10% dependiendo de la población estudiada (Hospitalaria o Atención Primaria), de la definición que se utilice y de los distintos criterios diagnósticos. En una cohorte que incluyó a 1000 pacientes, en el 9% no se encontró una causa que explicara su astenia, diagnosticándose de síndrome de fatiga crónica un 0,3%, un 0,4% o un 1% según se utilizaron los criterios del Centers for Disease Control and Prevention, los criterios Británicos o los criterios Australianos respectivamente. Los estudios que analizan el papel de la edad, el nivel de estudios, la situación laboral y los estilos de vida en la cronificación de la astenia aportan resultados contradictorios. Para algunos autores la cronificación es más frecuente en mujeres jóvenes y con nivel cultural alto, mientras que otros lo refieren asociado a una mala percepción de salud, a enfermedades crónicas, quejas psicosociales y a un mayor nivel de consumo de medicamentos y de recursos. En mujeres, la prevalencia más alta se describe en las que combinan el trabajo con el cuidado de los hijos y entre los hombres los que tienen menor nivel de salud. Se ha encontrado asociación con el tipo de trabajo, siendo más frecuente en los trabajos cuyo desempeño supone un esfuerzo intelectual, frente a aquellos que suponen un esfuerzo físico. Particularmente si el empleo contempla abordaje de problemas sociales y estrés psicológico, concluyendo que la fatiga puede ser una señal de burn out. La cronificación de la astenia tras un proceso infeccioso se ha asociado con la presencia de comorbilidad psiquiátrica, adversidades sociales o alteración emocional. Las revisiones sistemáticas concluyen que, en Atención Primaria, tiene mejor pronóstico la astenia de evolución menor de tres meses y peor pronóstico la edad avanzada, las enfermedades mentales y la creencia por parte del paciente de que la causa es física. Para otros autores el mal pronóstico se asocia con una mala situación social. Se destaca la importancia de un diagnóstico y abordaje precoz de la astenia persistente sin causa explicable para evitar su cronificación ya que parece mejorar claramente el pronóstico. La astenia crónica junto con el colon irritable y la lumbalgia crónica son tres de los síntomas somáticos de consulta más frecuentes. En los últimos años hemos asistido a dos situaciones: el aumento de consultas de pacientes con astenia, y el reconocimiento administrativo de la invalidez por Síndrome de Fatiga Crónica. Consideramos que en Atención Primaria los pacientes con fatiga prolongada sin causa etiológica, excepcionalmente cumplen criterios de Síndrome de Fatiga Crónica. Algunos de estos pacientes tienen trastornos psiquiátricos, otros problemas sociales y un alto porcentaje presentan un malestar emocional que no debería ser etiquetado como enfermedad. Hipótesis Existen ciertos factores en los pacientes que consultan por astenia en Atención Primaria que predisponen al desarrollo de astenia crónica. Una anamnesis y exploración física dirigidas, junto con unas pruebas complementarias protocolizadas permiten conseguir un diagnóstico etiológico en la mayoría de los pacientes que consultan por astenia en este nivel de atención.  La incidencia anual de consultas por astenia en Atención Primaria es elevada y puede ser estudiada utilizando como fuente la historia clínica informatizada. Objetivos Objetivo general Estudiar la epidemiologia, la etiología y el abordaje diagnóstico de la astenia y los factores que predicen su evolución a la cronicidad en Atención Primaria. Objetivos específicos 1. Describir el perfil de los pacientes que consultan por astenia de más de dos semanas y menos de seis meses de evolución en Atención Primaria. 2. Describir las causas de astenia de la población estudiada. 3. Evaluar el rendimiento diagnóstico de la anamnesis, la exploración física y de las pruebas complementarias en dicha población. 4. Describir qué características de los pacientes que consultan por astenia de más de dos semanas y menos de seis meses de evolución en Atención Primaria predicen la persistencia de los síntomas a los seis meses. 5. Estimar la incidencia de consultas por astenia (A04) en Atención Primaria en la comunidad de Madrid durante el período 2009-2014. 6. Describir el perfil de los pacientes que han consultado por un primer episodio de astenia en Atención Primaria y su localización geográfica. Material y métodos Para poder responder a los objetivos el estudio se llevó a cabo en dos etapas: Estudio I: Para dar respuesta a los objetivos 1, 2, 3 y 4 se ha realizado un estudio observacional analítico prospectivo de tipo cohorte de un año de seguimiento en los pacientes que consultaron por astenia en cinco centros de salud de los municipios de Leganés y Fuenlabrada de la Comunidad de Madrid (2006-2009). Se realizó un muestreo consecutivo de los pacientes que consultaron en los Centros de Salud por astenia, definida como "sensación subjetiva de falta de energía o agotamiento físico y/o mental no necesariamente asociado a ninguna actividad física, con disminución de la capacidad para trabajar y llevar a cabo las tareas habituales. (N=336). Se recogieron variables sociodemográficas, de anamnesis, exploración física y pruebas complementarias con tres visitas de seguimiento, a las dos semanas, a los seis y doce meses. Se describieron cada una de las variables con sus correspondientes intervalos de confianza., análisis bivariante y multivariante (regresión logística), siendo la variable dependiente el diagnóstico de astenia crónica a los seis meses de seguimiento y las independientes las variables que en el análisis bivariado resultaron asociadas a la persistencia del síntoma. Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos de los síntomas, signos y pruebas diagnósticas. Estudio II: Para dar respuesta a los objetivos 5 y 6 se ha realizado un estudio observacional longitudinal retrospectivo de incidencia para cada anualidad. Se incluyen los nuevos casos en cada año de astenia (registro de diagnóstico de astenia en la HCI de AP código CIAP A04 Astenia/Cansancio/Debilidad general) registrados en los 262 Centros de Salud de la Comunidad de Madrid durante el período 2009 a 2014, considerando el período de observación para cada uno de los años de 1 de enero a 31 de diciembre. Se recogieron variables sociodemográficas (edad, sexo, dirección asistencial, grupo de aportación e incidencia de astenia anual y por meses). Se recogió el grupo de aportación de la tarjeta sanitaria individual (TSI) como aproximación al nivel socioeconómico. Se calcularon las incidencias-año por 1000 habitantes en el período 2010-2014 de forma global y estratificando por sexo y grupos de edad. Resultados Estudio I: Se incluyeron en el estudio 299 pacientes, reclutados por 35 médicos de Atención Primaria en cinco centros de salud de la antigua Área 9 de la Comunidad de Madrid (municipios de Leganés, Fuenlabrada y Humanes de Madrid). Se realizó seguimiento a los seis meses de 246 pacientes y a los doce meses de 139, lo que supuso unas perdidas en el seguimiento del 18% y del 46,54% a los seis y doce meses, respectivamente. La edad media fue de 43,5 años (IC 95% 41,63- 45,46). La edad mínima de 15 y la máxima de 87 años. El 73,6 % fueron mujeres. El 98,7% de nacionalidad española y el 76,4% de los pacientes procedían de zonas urbanas. El 55,9% de los pacientes eran trabajadores en activo y un 5,2% estaban en situación de incapacidad temporal. La jornada laboral de los trabajadores en activo tenía una duración media de 32,29 horas (18,42) con una mediana de 35 y un RI (12-40). El 44,6% tenía estudios primarios y un 6,9% no había [...]