Coberturas de vacunacón en gripe estacional en los pacientes con diabetes tipo1 y tipo 2. Factores asociados. Periodo 2006-2014

Resumen

INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas de múltiple etiología, caracterizadas por una hiperglucemia como resultado del déficit de secreción de insulina, de la acción de la insulina, o de ambas, que se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas. En 2012 se produjeron 1,5 millones de defunciones en el mundo como consecuencia directa de la diabetes, y otros 2,2 millones atribuibles a las enfermedades cardiovasculares, nefropatía crónica y tuberculosis, que guardan relación con elevaciones de la glucemia por encima de los valores ideales. En España, la mortalidad por diabetes mellitus supone el 3% del total, según los datos facilitados por la OMS. La gripe es una enfermedad infecciosa común que puede afectar hasta un 20% de la población cada año, oscilando entre el 5 y el 15% en grandes poblaciones y superando el 50% en grupos de población cerrada. Existen sistemas de vigilancia de la gripe que permiten una rápida detección e intervención. En España está formado por diferentes fuentes y sistemas de información; el Sistema Centinela de Vigilancia de Gripe en España, cuyo objetivo es ofrecer información sobre los casos que acuden a las consultas de atención primaria y el Sistema no Centinela, donde las informaciones provienen de otras fuentes como hospitales, laboratorios o centros institucionales, cuya función es ayudar a la caracterización del patrón de circulación de virus gripales en el territorio, sujeto a vigilancia de forma más completa. La gripe en personas con diabetes aumenta el riesgo de complicaciones, pudiendo llegar a la hospitalización e incluso muerte del paciente. A menudo la diabetes mellitus se identifica como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de las infecciones del tracto respiratorio inferior. Las infecciones originadas por Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, bacterias gram-negativas y hongos, pueden aparecer con una mayor frecuencia, mientras que por Streptococcus pneumoniae o infecciones de virus de la gripe pueden estar asociadas con una mayor morbilidad y mortalidad. Las vacunas actuales contra el virus de la gripe son la medida más eficaz para poder prevenir la aparición de la enfermedad y limitar su difusión entre grupos de población considerados de alto riesgo de padecer complicaciones asociadas. En España los criterios de vacunación de gripe son similares a las de otros países de nuestro entorno, donde se incluye los criterios de enfermedad crónica (incluye la diabetes), la existencia de condiciones de vulnerabilidad, como puede ser el caso de las gestantes y los mayores de 60 o 65 años, según las diferentes comunidades autónomas. Las recomendaciones para la atención a los pacientes diabéticos están recogidas en diferentes guías de práctica clínica y otras guías clínicas, que son utilizadas por los profesionales como herramientas de consulta y de ayuda a la toma de decisiones. HIPÓTESIS Hipótesis general La cobertura vacunal de la gripe en pacientes con diabetes mellitus en Madrid es baja, existiendo diferencias en estas coberturas entre los pacientes con diabetes tipo 1 y 2. Hipótesis específicas La cobertura vacunal de la gripe en pacientes con diabetes es mayor en los pacientes con diabetes tipo 2 que en los tipo 1. La evolución de la cobertura vacunal en pacientes con diabetes se ha mantenido estable en el periodo 2006-2014. Presentar un mayor número de comorbilidad y/o complicaciones microvasculares o macrovasculares se asocia a mayores coberturas vacunales. La incorporación de las recomendaciones de vacunación antigripal en las guías de práctica clínica para el abordaje de pacientes con diabetes es limitada y con gran variabilidad en función de los organismos elaboradores de guías. OBJETIVOS Objetivo general Estimar la cobertura vacunal de la gripe en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en atención primaria en Madrid durante el periodo 2006-2014 y analizar los factores asociados a la vacunación. Objetivos específicos 1. Describir las características sociodemográficas, clínicas y la cobertura vacunal de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 mayores de 18 años atención primaria en el año 2014, y analizar los factores asociados a la vacunación de gripe estacional del 2014 en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. 2. Describir la evolución de los factores de riesgo cardiovascular y de las complicaciones micro y macrovasculares en pacientes diabéticos mayores de 18 años diagnosticados en el año 2006 y con seguimiento en atención primaria durante 8 años. 3. Estimar la cobertura vacunal de gripe estacional y analizar su evolución temporal del 2006 al 2014 en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. 4. Comparar las recomendaciones emitidas sobre vacunación antigripal en pacientes con diabetes en las diferentes guías de práctica clínica de diabetes de ámbito nacional e internacional. MATERIAL Y MÉTODOS Para dar respuesta al objetivo 1 se ha realizado un estudio observacional descriptivo transversal de la población con diabetes atendida en 21 CS con HCI en AP activa, a 31 de diciembre de 2014. Para dar respuesta al objetivo 2 se ha realizado un estudio observacional analítico de cohorte histórica con los pacientes incluidos en la cohorte en 2006, atendidos en 21 CS de la ciudad de Madrid. Para dar respuesta al objetivo 3 se ha realizado un estudio de cortes transversales seriados los años 2006 a 2014, de pacientes atendidos en 21 CS de la ciudad de Madrid. Para dar respuesta al objetivo 4 se ha realizado un estudio descriptivo con una revisión de búsqueda sistemática de las GPC en las principales páginas web de los organismos elaboradores nacionales e internacionales. RESULTADOS Se identificaron en HCI de AP 30.941 pacientes con diagnóstico de DM, de los que 1.150 (3,7%) fueron pacientes con diabetes tipo 1. El 12,0% de los pacientes con diabetes tipo 1 y el 58,6% de los pacientes con diabetes tipo 2 tenían menos de 60 años en el momento que fueron diagnosticados. El 67,9% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan algún FRCV frente al 32,1% de los pacientes con diabetes tipo 1. En un 13,8% de los pacientes con diabetes tipo 1 y un 12,4% de los pacientes con diabetes tipo 2, se identificó alguna complicación microvascular, siendo la retinopatía más frecuentemente identificada en los pacientes con diabetes tipo 1 y las enfermedades del sistema urinario en los pacientes con diabetes tipo 2. La patología cardiaca fue la complicación macrovascular más frecuentemente identificada en los pacientes con ambos tipos de diabetes; el porcentaje de episodios de IAM fue el doble en los pacientes con diabetes tipo 2 que en los pacientes con diabetes tipo 1. En relación con las complicaciones macrovasculares, un 14,0% de los pacientes con diabetes tipo 1 y un 27,7 % de los pacientes con diabetes tipo 2 presentaban alguna complicación. Durante los primeros 8 años desde el diagnóstico de DM, el número de pacientes que presentaba algún FRCV se incrementó en un 23,9% en los pacientes con diabetes tipo 1 y en un 21,3% en los pacientes con diabetes tipo 2. En este periodo, el incremento de complicaciones microvasculares fue mayor en los pacientes con diabetes tipo 2 (8,7%) que en los pacientes con diabetes tipo 1 (5,3%). Respecto a las complicaciones macrovasculares, también fue mayor en los pacientes con diabetes tipo 2 (10,3%) frente al 2,1% en los pacientes con diabetes tipo 1. En las campañas de gripe estacional 2006-2014, los pacientes con diabetes tipo 1 presentaron coberturas entre el 37% y el 46,4%, mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 fueron entre el 51,1% y el 58,3%. Los pacientes menores de 60 años presentaron coberturas de vacunación entre 31,8% y 40,7% en el caso de los pacientes con diabetes tipo 1 mientras que alcanzaron entre el 22,2% y 29,5% en el caso de los pacientes con diabetes tipo 2. Los pacientes de 60 años o más, presentaron coberturas de vacunación entre 55,7% y 62,8% y del 57,8% al 66,0% (para tipos 1 y 2 respectivamente). En 2009 se alcanzó la cobertura más alta de gripe estacional en los dos tipos de diabetes tanto en la población menor como en la mayor a 60 años. En los pacientes con diabetes tipo 1, las variables que explicaron la vacunación fueron: estar vacunado en la temporada previa de gripe estacional (2013): OR=13,8 (IC95%: 9,9-19,2), estar vacunado de neumococo: OR=4,7 (IC95%: 3,3-6,5) y presentar algún FRCV. En los pacientes con diabetes tipo 2, las variables que explicaron la vacunación fueron: estar vacunado en la temporada previa de gripe estacional (2013): OR=24,7 (IC95%: 23,2-26,4); estar vacunado de neumococo: OR=2,1 (IC95%: 1,9-2,2); ser ≥60 años: OR=2,1 (IC95%: 1,9-2,3) y presentar alguna complicación macrovascular, microvascular y/o algún FRCV. En los pacientes <60 años, el estar vacunado de gripe estacional en la campaña previa, es la variable que mejor explica el estar o no vacunado de gripe en la siguiente campaña: OR=14,8 (IC95%:12,6-17,4); seguida del neumococo: OR=5,2 (IC95%: 4,4-6,8) y presentar alguna complicación macrovascular. En los pacientes ≥60 años, es el estar vacunado de gripe estacional en la campaña previa (2013) la variable que mejor explica el estar o no vacunado de gripe en la siguiente campaña: OR=25,4 (IC95%:23,7-23,2); seguida del neumococo: OR=1,9(IC95%: 1,7-2,0) y presentar alguna complicación macrovascular, microvascular y algún FRCV asociado. De las 26 guías incluidas, 12 presentaban indicaciones de vacunación y 11 hacían referencia a la vacunación de la gripe estacional. CONCLUSIONES 1. En la ciudad de Madrid, la población con diabetes que acude a las consultas de atención primaria presenta una cobertura vacunal de gripe estacional inferior al objetivo planteado por la Unión Europea, donde, siguiendo las recomendaciones de la OMS, alentaron a los Estados Miembros a alcanzar coberturas del 75% en los grupos de riesgo. 2. Las coberturas de vacunación de gripe estacional difieren según el tipo de diabetes que presenta el paciente. En los pacientes con diabetes tipo 2 existe entre un 12% y un 16% más de vacunados de gripe estacional que en los pacientes con diabetes tipo 1. 3. La edad es uno de los principales factores que condiciona el estar vacunado de gripe estacional. Las coberturas en pacientes menores de 60 años y con diabetes tipo 1 fueron inferiores al 35% en todo el período estudiado, excepto en el año 2009. En el caso de los pacientes menores de 60 años con diabetes tipo 2, estas coberturas son aún inferiores, no alcanzado el 25%. Los pacientes de 60 años o más, presentaron coberturas de vacunación de gripe estacional alrededor del 60%. En el caso de los pacientes tipo 1 se mantuvieron por debajo del 60%, salvo en el 2009. En el caso de los pacientes con diabetes tipo 2 se mantuvieron por encima del 60%, salvo en las últimas tres temporadas. 4. En el año 2009 se produjo un aumento significativo de las coberturas de vacunación de gripe estacional, sobre todo en menores de 60 años y en pacientes con diabetes tipo 1. Durante la gripe pandémica de 2009 hubo un mayor porcentaje de ingresos hospitalarios y complicaciones en gente joven, que pudo ser la causa que sensibilizara a la población más joven con diabetes para vacunarse de gripe estacional. 5. Los pacientes con diabetes presentan comorbilidades y complicaciones micro y macrovasculares asociadas, siendo éstas cada vez mayores a medida que aumenta el tiempo desde el diagnóstico de la diabetes, tanto en tipo 1 como en tipo 2. La existencia de comorbilidades y complicaciones micro y macrovasculares incrementan las posibilidades de sufrir una complicación frente la gripe, aumentado las tasas de hospitalización y muerte, por lo es importante la vacunación anual de gripe estacional en los pacientes con diabetes. 6. Los principales factores que se han asociado con el aumento de coberturas de gripe estacional en ambos tipos de diabetes son: edad mayor de 60 años, vacunación de gripe estacional en la temporada previa, vacunación de neumococo y presentar algún factor de riesgo cardiovascular. Solo en el caso de los pacientes con diabetes tipo 2, las complicaciones micro y macrovasculares también aumentan las coberturas de vacunación de gripe estacional. 7. La mayoría de las guías de práctica clínica que abordan el manejo y las recomendaciones de pacientes diabéticos, tanto nacionales como internacionales, no incorporan recomendaciones sobre la vacunación antigripal. Las guías canadienses son las que ofrecen mayor información y detallan estas recomendaciones. Teniendo en cuenta que las guías de práctica clínica son la referencia de calidad para la ayuda a la toma de decisiones de los profesionales, sería fundamental que recogieran de forma homogénea las actividades preventivas recomendadas en pacientes diabéticos, y en concreto las referidas a inmunización, ya que esto favorecería el aumento de la cobertura vacunal de gripe estacional, así como otras vacunas recomendadas en pacientes con diabetes.