Desarrollo y resultados de un programa de toxicovigilancia activa en un hospital universitario de tercer nivel

Résumé

Justificación Una de las tareas básicas de los servicios implicados en la atención al paciente intoxicado es contribuir al conocimiento del perfil epidemiológico de las intoxicaciones, actividad imprescindible para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las mismas. Dicha actividad, cuando es sistemática y prospectiva, se conoce como toxicovigilancia, constituyendo un sistema de información sanitaria que recoge de forma continua y sistematizada los datos sobre los efectos en la salud humana producidos por sustancias y preparados químicos potencialmente dañinos. Para dar respuesta a esta necesidad, el Hospital Universitario La Paz (HULP) puso en marcha el mes de diciembre de 2010 la primera Unidad de Toxicología Clínica (UTC) de la Comunidad de Madrid. Dentro de sus actividades se encuentra la instauración de un sistema de toxicovigilancia. Inicialmente se planteó una estrategia de notificación espontánea de los casos ocurridos en el servicio de urgencias del Hospital General, pero sus resultados resultaron de muy bajo rendimiento y de errático cumplimiento hasta la fecha. Por ello se planteó un sistema automatizado de detección de casos a partir de los informes clínicos informatizados que están disponibles para la totalidad de los episodios de urgencias atendidos en este Servicio (SAT-HULP), herramienta que hubo de ser convenientemente evaluada y validada. Asimismo, añadido al coste humano del problema de las IA, existe un considerable impacto económico en la financiación del Sistema Sanitario, debido a la utilización de recursos y costes derivados de la multitud de servicios asistenciales implicados en la atención al paciente intoxicado, lo que implica la necesidad de una aproximación a dicho aspecto. Objetivos principales 1. Desarrollar y validar un Programa de Toxicovigilancia Activa con un registro de los casos de Intoxicaciones Agudas en un Servicio de Urgencias de un hospital terciario. 2. Realizar un análisis de la incidencia, mortalidad y características de los casos de IA detectados por el programa en sus primeros 5 años de funcionamiento. 3. Evaluar la relación coste-efectividad de las alternativas diagnóstico-terapéuticas en la intoxicación por paracetamol atendidas en los servicios de urgencia, según la perspectiva del Sistema Nacional de Salud. 4. Analizar los reingresos precoces y tardíos de pacientes con IA atendidos en un servicio de urgencias de un hospital terciario. Diseño y métodos Inicialmente se llevó a cabo un análisis descriptivo transversal con proyección analítica con la totalidad de los casos detectados durante los cinco primeros años de funcionamiento de la Unidad de Toxicología del HULP (1 de abril de 2011 al 1 de abril de 2016). Posteriormente mediante un modelo de árbol de decisión se compararon las cinco estrategias diagnóstico-terapéuticas en la intoxicación por paracetamol atendidas en los Servicios de Urgencia teóricas (administración sistemática de NAC, administración de tratamiento según la dosis reportada, tratamiento según el nomograma, tratamiento según test de orina confirmado con posterior test en sangre y tratamiento según el cálculo de la semivida). Los datos correspondientes a probabilidades se obtuvieron del programa SAT-HULP y de publicaciones sobre la validación de las pruebas diagnósticas. Se pudo realizar así un análisis de sensibilidad determinístico y probabilístico. Finalmente se analizaron los reingresos en el Servicio de Urgencias al año en los casos de IA detectados por el programa de toxicovigilancia durante los cinco primeros años de funcionamiento, tanto de los que reingresan precozmente (menos de 1 mes) por una intoxicación aguda como de los que precisan reatención a lo largo de 1 año. Para ello se procedió a un análisis bayesiano para gestionar la incertidumbre relativa al primer ingreso y la ventana temporal, una serie temporal del número de reingresos precoces, se aplicó una herramienta de árbol de clasificación (algoritmo CHAID) para predecir el perfil de paciente con RP, un análisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier con desenlace el primer reingreso tras el episodio índice y un análisis de regresión logística múltiple para identificar los factores predictivos de repetición de IA. Finalmente se aplicó una regresión de Cox para el estudio del riesgo de un primer reingreso (global) así como la tasa de ocurrencia del evento. Población en estudio y número total de pacientes Casos de IA atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital General de La Paz (pacientes mayores de 14 años), a partir de los registros informatizados del sistema de gestión de historias clínicas Hp-Doctor® del HULP, detectados mediante la herramienta validada de búsqueda automatizada y sistemática, llevando a cabo un estudio epidemiológico descriptivo transversal con proyección analítica con la totalidad de los casos detectados durante los cinco primeros años de funcionamiento de la UTC, casos de IA por Paracetamol atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital General y finalmente casos de IA atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital General, seleccionando los pacientes con uno o más reingresos por IA en el año posterior al primer episodio. Resultados Durante los primeros cinco años de funcionamiento del SAT-HULP encontramos un total de 5.721 de IA, una incidencia acumulada del 1,56% de los pacientes atendidos en urgencias. La edad media (DE) de los pacientes fue de 41 (17,9) años y el 50,5% eran mujeres. El abuso de drogas representó el 55,5% de los casos. La tentativa de suicidio fue la segunda categoría más frecuente (33,2%) y las accidentales explicaron el 10,9% de las IA, siendo así la tercera causa. Los resultados de la evaluación de las cinco estrategias diagnóstico-terapéuticas en la intoxicación por paracetamol mostraron que las opciones “tratar según dosis reportada” y “tratar según el nomograma” son las que muestran mejor coste-efectividad; al compararlas, la razón coste-efectividad incremental es de 5.985,37 € para la primera. El análisis de sensibilidad mostró una importante dependencia del modelo a la variación de las variables principales; en el análisis de sensibilidad probabilístico la estrategia “tratar a todos los casos” respecto a “cálculo de semivida” obtuvo una razón coste-efectividad incremental de unos 25.111,06 € (SD 1.534.420,16; intervalo: -42.136,03-92.358,75) resultando esta última la más eficiente. Finalmente, 968 casos de IA (20,6% del total) presentaron al menos un reingreso, siendo 476 (10,1%) de ellos RP. La edad media de las IA con reingreso es de 41 años (12,7 SD), con un ligero predominio femenino (51,1%). Se observa una importante frecuencia (78,9%) de sujetos con patología psiquiátrica previa, así como un 44,7% con antecedentes de adicción al alcohol. El análisis bayesiano mostró una elevada probabilidad (75,1%) de que la tasa de RP sea superior al 8%, consistente con los resultados. La serie temporal mostró que el número de RP por mes fluctuó entre 9 y 38, sin una clara estacionalidad. El análisis de supervivencia arrojó para el conjunto de pacientes que reingresaron, un valor del tiempo medio sin un primer reingreso fue de 21 meses (20,2-21,8). La regresión logística múltiple mostró que la intoxicación accidental es un factor protector de reingreso, así como no tener antecedentes de adicción, siendo el tipo de tóxico “drogas de abuso”, los antecedentes psiquiátricos “desconocidos” y “presentes”, y los antecedes de adicción “poliadicción” y “alcohol” factores de riesgo para reingresos. El análisis bayesiano confirmó los datos del multivariante. El sexo femenino es un factor de riesgo para tener 3 o más reingresos en un año. Mediante el algoritmo CHAID, se ha observado que los pacientes con antecedes de adicción al alcohol y opiáceos, con antecedentes psiquiátricos y con drogas de abuso como tóxico implicado son los que tienen una probabilidad más alta de RP. La probabilidad más baja se da en los pacientes sin antecedentes de adicción ni psiquiátricos. Finalmente los resultados de la regresión de Cox mostraron que tanto el tipo de IA “suicida” como el tóxico implicado “drogas de abuso” se asocian con el riesgo de reingresar durante el primer año (HR de 1,42 y 9,81 veces respectivamente). Conclusiones 1. El SAT-HULP constituye una herramienta de toxicovigilancia validada, que integra fuentes de información de disponibilidad en tiempo real y de manera continua y que permite la gestión ágil de los datos de IA por parte de los servicios de salud. 2. Los resultados obtenidos muestran unas características de las IA similares a los descritos en la literatura. El SAT-HULP permite así valorar una evolución en profundidad de la IA en nuestro medio. 3. La estrategia “tratar según el nomograma” es la alternativa más eficiente en el diagnóstico y tratamiento de la IA por Paracetamol en nuestro medio, no así para un escenario de mayor prevalencia e incertidumbre, donde la opción “cálculo de semivida” se muestra como la más eficiente. 4. El perfil del intoxicado agudo con reingreso es una mujer de 30-50 años que no precisa apenas ingreso en unidades diferentes al SU y siendo el alcohol, las benzodiacepinas y la cocaína los tóxicos más utilizados. El programa SAT-HULP identificó que un 16,8% de los pacientes presentó al menos un reingreso, de los cuales un 10,1% fueron RP. Los resultados del estudio permiten identificar predictores para distinto número de reingresos en el año posterior a la IA índice, así como para los reingresos precoces. Así pues, la consecución de estos objetivos confirma las dos principales hipótesis de nuestro trabajo: 1. El desarrollo e implementación de un programa específico de Toxicovigilancia activa nos ha permitido mantener un registro útil para la evaluación epidemiológica de las intoxicaciones agudas y conocer su evolución en nuestro medio. 2. El desarrollo de un programa específico de Toxicovigilancia activa se muestra como una herramienta útil para la realización de diferentes tipos de estudios sobre el impacto económico y sanitario de las intoxicaciones agudas.