Resultados en práctica clínica real del tratamiento de la hepatitis C con nuevos antivirales de acción directa en pacientes con coinfección VIH/VHC

Resumen

La infección por virus de la hepatitis C (VHC) es una de las principales comorbilidades en pacientes infectados por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La erradicación de la infección por VHC evita la progresión de la hepatopatía y la morbimortalidad, tanto en pacientes monoinfectados como en coinfectados VIH/VHC. Los antivirales de acción directa (AAD) han permitido diseñar pautas libres de interferón (IFN) con alta eficacia y seguridad. Nuestra hipótesis fue que el tratamiento de la infección por VHC en pacientes coinfectados por VIH/VHC con AAD en pautas libres de IFN es altamente efectivo, es similar a lo descrito en pacientes sin infección por VIH. Los objetivos fueron evaluar la efectividad del tratamiento con AAD en pautas libres de IFN frente al VHC en pacientes coinfectados por VIH/VHC tratados en la práctica clínica habitual, caracterizar los pacientes y los tratamientos utilizados y analizar factores asociados a la respuesta al tratamiento. Se diseñó un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes coinfectados VIH/VHC que iniciaron tratamiento con AAD en pautas libres de IFN en 26 hospitales desde noviembre de 2014 a diciembre de 2018. Se incluyeron variables demográficas, variables relacionadas la función hepática, con el VHC y con el VIH. El resultado del tratamiento se valoró con la respuesta viral sostenida a las 12 semanas. Los factores asociados al fracaso al tratamiento se analizaron por un modelo de regresión logística multivariante. Se incluyeron 3.578 pacientes, el 78,4% eran hombres con una mediana de edad de 51 años (IQR= 47-54). El 30,1 % de ellos presentaba cirrosis y el 4,7% criterios de cirrosis descompensada. Un 26,8% de los pacientes habían recibido tratamiento previo basado en IFN. La distribución por genotipos de VHC fue: 1a 42,8%, 1b 14,1%, 1 no subtipado 3,9%, 2 1,3%, 3 14,1%, 4 22,6%, mixto 1,1%. Un 68% tenían una carga viral (ARN-VHC) basal mayor de 800.000UI/mL. Respecto al VIH, al menos un 55% había adquirido la infección por adicción a drogas por vía parenteral, un 24,5% había desarrollado una complicación del VIH característica del estadio C y un 38,5% había presentado un nadir de linfocitos CD4+ inferior a 200 cel/mm3. Al inicio del tratamiento de la infección por VHC, el 97,8% estaban recibiendo tratamiento antirretroviral y el 93,9% tenían viremia VIH indetectable. Las pautas de tratamiento con AAD fueron: sofosbuvir(SOF)/ledipasvir 58,6%, ombitasvir/paritaprevir/ritonavir con o sin dasabuvir 15,8%, SOF+daclatasvir 12,0%, elbasvir/grazoprevir 4,1%, SOF/velpatasvir 3,1%, glecaprevir/pibrentasvir 2,9%, SOF+simeprevir 2,2%, SOF+ribavirina 1,0%, variando la proporción según el genotipo del VHC y la existencia de cirrosis. La efectividad global fue del 95,1% (IC95% 94,4%-95,8%); menor en los pacientes con cirrosis 93,4% y en los pacientes con cirrosis descompensada 83,0% que en pacientes sin cirrosis 96,6%, p < 0.001 en ambas comparaciones. Por genotipos respuesta se situó entre el 95% y el 96%, excepto en genotipo 2 que fue del 88,9%. En pacientes con genotipo 1, sin cirrosis, naive y con ARN-VHC basal menor a 6MUI/mL tratados con SOF/ledipasvir sin ribavirina no se observaron diferencias en la tasa de respuesta en pauta de 8 y 12 semanas: 94,0% y 95,1% respectivamente, p=0.556. Los factores fracaso terapéutico fueron el sexo masculino, la cirrosis hepática, categoría C del CDC, cifra basal de CD4+ menor a 200 cel/mm3, ARN-VHC mayor de 800.000 UI/mL y el tratamiento con SOF+simeprevir, SOF+ribavirina o simeprevir+daclatasvir. El tratamiento de la infección por VHC en vida real con AAD en pautas libres de IFN en pacientes coinfectados VIH/VHC consiguió erradicación de la infección por VHC en el 95% de los pacientes, similar a lo descrito en pacientes monoinfectados por VHC. Aunque hay factores asociados con peor tasa de respuesta, la efectividad en presencia de estos factores sigue siendo muy elevada, y por tanto también el beneficio clínico esperado.