Recurrencia de endocarditis infecciosaFactores de riesgo de recidiva y reinfección

Resumen

1. Introducción La recurrencia de la endocarditis infecciosa es una complicación frecuente y que conlleva un aumento de su mortalidad. Aún con las terapias modernas y las medidas profilácticas, entre el 5 y 10% de los pacientes presentarán una recurrencia. Los episodios de recurrencia se pueden clasificar en recidiva o reinfección, con dife-rencias significativas en su fisiopatología y, por lo tanto, en su abordaje. Las reinfec-ciones serían episodios nuevos de endocarditis infecciosa producidos por nuevos fenómenos de bacteriemias, frecuentemente en pacientes con predisposición o fac-tores de riesgo para las mismas. En el caso de las recidivas, estas constituirían la recaída del mismo microorganismo debido a la ausencia de una erradicación com-pleta de la infección inicial. Así, queda claro que, cuando una recurrencia es causada por un microorganismo de distinta especie al inicial, se trata de una reinfección. Sin embargo, cuando es causada por la misma especie microbiológica, puede tratarse tanto de una recidiva como de una reinfección. Estudios moleculares han demostra-do que si la recurrencia ocurre en los 6 primeros meses tras el episodio inicial con toda posibilidad corresponde a una recidiva, siendo incierta la clasificación si ocurre más tarde. Hasta la fecha, los pocos estudios existentes sobre la recurrencia de la endocarditis infecciosa no diferencian recidiva de reinfección. Además, a fecha de desarrollo de este trabajo, ningún estudio distinguía factores asociados específicamente a una u otra entidad, aun cuando su patogenia es tan diferente. Además, históricamente, la recurrencia afectaba en mayor proporción a pacientes usuarios de drogas por vía parenteral. Sin embargo, en estudios más recientes se ha comprobado un perfil cambiante del paciente con endocarditis infecciosa, con disminución drástica del porcentaje de pacientes usuarios a drogas por vía parente-ral, junto con la presencia de pacientes de mayor edad, con mayores comorbilidades y con mayor frecuencia de cirugía cardíaca previa. Los estudios sobre factores aso-ciados a recurrencia datan de hace 10 años, por lo que pueden no reflejar la situa-ción epidemiológica actual. 2. Objetivos El objetivo principal de esta tesis doctoral ha sido evaluar los factores de riesgo aso-ciados a la aparición de recurrencias tras un episodio inicial, o índice, de endocarditis infecciosa. Este trabajo tuvo como objetivo primario distinguir los factores de riesgo asociados específicamente a recidivas y a reinfecciones. Como objetivos secundarios, nos planteamos describir la epidemiología e incidencia actual de recurrencias, diferenciando específicamente entre recidivas y reinfeccio-nes. En el caso de las reinfecciones, planteamos como objetivo analizar la posible relación entre el microrganismo del primer episodio con el microorganismo de la rein-fección. Adicionalmente, describir las características clínicas, microbiológicas, eco-cardiográficas y pronosticas de los episodios de recurrencia. 3. Material y métodos Se trata de un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico con datos extraídos de la cohorte GAMES (Grupo de Apoyo para el Manejo de la Endocarditis en España). La cohorte GAMES es un registro mantenido por 35 hospitales de toda la geografía es-pañola, incluyendo tanto centros terciarios como comarcales. Para este proyecto, se incluyeron los datos de los pacientes registrados en la cohor-te GAMES con diagnóstico de primer episodio de endocarditis infecciosa definida, según los criterios modificados de Duke, entre enero de 2008 y junio de 2018, mayo-res de 18 años, y que no hubieran fallecido durante el ingreso. Se excluyeron aque-llos pacientes en los que no hubiera datos de seguimiento o que hubieran fallecido durante el primer año por motivo distinto a una recurrencia. En cada centro, investigadores pertenecientes a los “equipos de endocarditis” relle-nan un formulario estandarizado de recogida de datos incluyendo datos clínicos, mi-crobiológicos, ecocardiográficos, pronósticos y de seguimiento. Se definió recurrencia la aparición de un nuevo episodio de endocarditis infecciosa durante el seguimiento. Las recurrencias se clasificaron como reinfecciones si fueron causadas por un microorganismo distinto al del episodio índice, y como recidiva si fue causada por el mismo microorganismo en los primeros 6 meses tras el episodio índice. Dado que no se disponía de estudios moleculares, aquellas recurrencias causadas por el mismo microorganismo tras más de 6 meses del episodio inicial no pudieron ser clasificadas ni como recidiva ni como reinfección. Se compararon las características de los episodios índice de endocarditis infecciosa en función de si los pacientes presentaron recurrencia o no. Aquellas variables clíni-ca y estadísticamente significativas en el análisis univariable fueron incluidas en un modelo de regresión logística multivariable. Se realizaron comparaciones similares en función de si los pacientes presentaron específicamente recidiva versus episodio único, y reinfección versus episodio único. Igualmente, se realizó una descripción de los episodios de recurrencia. 4. Resultados Se registraron 2.816 primeros episodios de endocarditis infecciosa definida no falle-cidos durante el ingreso. Durante los primeros 12 meses, 265 (9,4%) fallecieron por causa distinta a recurrencia y en 269 (9,6%) no hubo datos de seguimiento. La me-diana de seguimiento de los 2,282 pacientes finalmente incluidos fue de 3,4 años (rango intercuartílico 1-6,25 años). Durante el seguimiento, 130 pacientes (5,7%) tuvieron una recurrencia de endocar-ditis infecciosa, suponiendo un riesgo de recurrencia de 6,2 casos por 1.000 pacien-tes/año. La aparición de recurrencia fue más frecuente cuando el episodio índice ocurrió en el periodo 2008-2012 versus 2013-2018 (6,7% vs 4,1%, p=0,009). De los pacientes con recurrencias, 70 (3,1% del total) fueron clasificados como rein-fecciones y 38 (1,7% del total) como recidivas. Los 22 (0,9% del total) restantes no pudieron ser clasificados en reinfección o recidiva. Los factores independientemente asociados a recurrencia fueron cirrosis hepática (OR 2,65, IC 95% 1,56-4,47, p<0,001) y endocarditis protésica (OR 1,65, IC 95% 1,12-2,44, p=0,011). Las recurrencias fueron más frecuentes en pacientes usuarios a drogas por vía parenteral (14,5% versus 5,4%, p=0,004), aunque esta asociación no pudo comprobarse en el modelo de regresión multivariable (OR 2,20, IC 95% 0,97-5,27, p=0,067), probablemente por el bajo número usuarios a drogas por vía parenteral incluidos en la cohorte (n=55). En cuanto a recidivas, los factores independientemente asociados las mismas fueron endocarditis nosocomial (OR 2,67, IC 95% 1,37-5,29, p=0,010), endocarditis entero-cocica (OR 3,01, IC 95% 1,51-6,01, p=0,003), bacteriemia persistente (OR 2,37, IC 95% 1,05-5,36, p=0,039) y cirugía cardiaca no realizada (OR 4,35, IC 95% 1,89-10,0, p=0,001). En cuanto a reinfecciones, los factores independientemente asociados a las mismas incluyeron cirrosis hepática (OR 3,00, IC 95% 1,57-5,81, p=0,001), neoplasia activa (OR 2,31, IC 95% 1,26-4,24, p=0,007), endocarditis protésica (OR 1,79, IC 95% 1,06-3,03, p=0,028) y endocarditis por anaerobios (OR 4,05, IC 95% 1,34-12,30, p=0,013). Tras un episodio índice de endocarditis enterococica, la reinfección fue más frecuentemente causada por Staphylococcus spp en comparación con episo-dios índices de otras etiologías (62,5% vs 19,4%, p=0,017). Hubo tendencia a una mayor frecuencia de reinfecciones por Streptococcus spp y/o Enterococcus spp tras un episodio índice de endocarditis estreptocócica (63,2% vs 45,0%, p=0,096), y de reinfecciones por Streptococcus spp tras episodios índice de endocarditis estafilocó-cicas (35,0% vs 22,0%, p=0,140). Por último, en cuanto a las características de las recurrencias, se disponían de da-tos clínicos de 101 de los 130 pacientes. Un 60,4% (n=61) fueron endocarditis pro-tésica, con afectación aortica más frecuente que mitral (51,5% y 37,6% respectiva-mente). La adquisición relacionada con el ámbito sanitario se dio en el 49,5% (n=50). Las etiologías más frecuentes fueron Enterococcus faecalis (26,7%, n=27), Streptococcus spp (21,8%, n=22), estafilococos coagulasa negativos (14,8%, n=15), Staphylococcus aureus (13,8%, n=14) y bacilos gram-negativos (4,0%, n=4). Se realizó cirugía cardiaca en el 53,4% (n=54) de las recurrencias, y la mortalidad fue de 13,9% (n=14). Presentaron secuelas el 29,9% de los supervivientes (n=26/87), y se produjo un tercer episodio en el 10,3% (n=9/87). La aparición de nueva recurren-cia tras una segunda endocarditis fue más frecuente que tras el primer episodio (10,3% vs 5,7%, p=0,047). 5. Conclusiones Las recurrencias de la endocarditis infecciosa son una complicación frecuente de la misma, presentando importante morbimortalidad, aunque su incidencia puede estar disminuyendo en relación con el mejor manejo de esta infección. Las recidivas producirían por ausencia en la erradicación completa de la infección. La etiología enterococica, adquisición nosocomial, la presencia de bacteriemia persistente y la no realización de cirugía cardiaca asociaron un mayor riesgo de recidivas. Las reinfecciones se producirían ante nuevos episodios de bacteriemia en pacientes predispuestos. Los antecedentes de cirrosis hepática y neoplasia, así como la presencia de material protésico y la etiología anaeróbica del primer episodio asociaron un mayor riesgo de reinfección. Además, la etiología del primer episodio puede condicionar el microorganismo causante de reinfección. Así, en las EI enterococicas fue más frecuente la reinfección estafilocócica, y hubo tendencia a mayor frecuencia de reinfecciones enterococicas y/o estreptocócicas en las endocarditis estreptocócicas, y a mayor frecuencia de reinfección enterococica en las endocarditis estafilocócicas. Por último, las recurrencias tuvieron elevada frecuencia de necesidad de cirugía cardiaca e importante mortalidad. La aparición de un tercer episodio y la presencia de secuelas fueron frecuentes.