HIV testing barriers among men who have sex with men who do not comply with screening recommendations and assessment of the potential of selftesting as a strategy to promote diagnosis of HIV infection

Resumen

En los países de la Unión Europea y del Área Económica Europea (UE/AEE) en 2018, el número de nuevos casos de VIH que se notificaron entre los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) representó el 40% de todos los casos registrados, lo que los sitúa como la vía de transmisión más común. Durante el mismo año en España, los HSH fueron también la población más afectada representando el 56,4% de todos los nuevos diagnósticos de VIH. La proporción global de HSH que se notificaron en una fase avanzada de la infección fue del 41,0% en los países de la UE/AEE y del 40,3% en España. El acceso rápido a las pruebas del VIH sigue siendo la principal estrategia de prevención para el diagnóstico precoz del VIH, con varios beneficios individuales y de salud pública. La pronta identificación de la infección supone un acceso más temprano al tratamiento antirretroviral (TAR), lo que a su vez reduce las tasas de morbilidad y mortalidad de las personas infectadas y la probabilidad de transmitir el VIH a personas no infectadas. Las pruebas son uno de los principales elementos de la estrategia 95-95-95 del Programa de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) para acabar con la epidemia. Según ésta, para 2030, el 95% de todas las personas que viven con el VIH (PVVS) deben ser diagnosticadas, el 95% de los diagnosticados recibirán acceso a la terapia antirretroviral y el 95% de todas las personas que reciben terapia antirretroviral tendrán supresión viral. En España, el diagnóstico del VIH se ofrece de forma gratuita en todo el sistema nacional de salud y en varias clínicas de salud sexual de todo el país. Fuera de los entornos clínicos, las pruebas rápidas se realizan de forma anónima y gratuita en organizaciones comunitarias. En algunas regiones, las pruebas rápidas también se ofrecen en las farmacias, aunque no son gratuitas. A pesar de haber estado disponibles en una variedad de entornos, las últimas evidencias científicas apoyan que la realización de pruebas en los HSH en España están lejos de cumplir con las recomendaciones actuales de pruebas, y las estimaciones son que el 16,5% de los que viven con el VIH siguen sin ser diagnosticados. Una de las principales acciones que se aplicaron para ampliar las pruebas del VIH fue el enfoque de pruebas iniciadas por el cliente (PIC), en el que las personas buscan activamente realizarse las pruebas del VIH en diversos entornos como los centros de atención sanitaria y los entornos comunitarios. Sin embargo, este enfoque puede verse afectado por una serie de factores como el estigma, la discriminación, el acceso limitado a los servicios de pruebas del VIH o la baja24 percepción del riesgo. La prueba del VIH iniciada por el proveedor (PIP) se ha desarrollado en la misma dirección, pero en este caso, es un profesional sanitario el que toma la iniciativa de ofrecer la prueba a los usuarios con el objetivo de diagnosticar a los pacientes que no buscan activamente hacerse la prueba del VIH. Ambos modelos de diagnóstico son estrategias complementarias que pueden facilitar el acceso a los servicios relacionados con el VIH en diversos entornos poblacionales. Sin embargo, un componente importante para entender cuál de los dos modelos de prestación podría aumentar la eficacia para llegar a las personas no diagnosticadas es la intención de buscar una prueba del VIH. Dado que la probabilidad de buscar activamente una prueba depende de lo fuerte que es la intención de la persona, aquéllas con poca intención de buscar activamente realizarse la prueba del VIH, serían objeto de estrategias PIP. A pesar de ser muy importante, la intención de hacerse la prueba del VIH entre los HSH que no siguen las recomendaciones establecidas se ha estudiado muy poco en los países desarrollados. Por lo tanto, se dispone de un conocimiento limitado sobre el tamaño y el impacto de esta subpoblación en la transmisión posterior durante el curso de la epidemia del VIH. El autotest del VIH es la última metodología de diagnóstico que se ha introducido para mejorar la aceptación de las pruebas. Se trata de una herramienta de cribado potencialmente poderosa que puede ofrecer a los HSH la posibilidad de conocer su estado serológico de forma privada y cómoda y que garantiza la facilidad de uso. En España, investigaciones anteriores realizadas entre las personas que acudieron a un programa de pruebas rápidas del VIH dirigido por una organización comunitaria, concluyeron que 9 de cada 10 participantes estaban a favor de la introducción del autotest. Sin embargo, los datos tenían varias limitaciones. Estos hallazgos se produjeron tras reclutar a individuos en varias zonas concurridas de toda España y se incluyeron a los participantes que solicitaron realizarse una prueba rápida del VIH. Por lo tanto, los resultados presentados no pudieron concluir acerca del impacto del autotest en los HSH que nunca se habían hecho la prueba, ya que todos ellos se habían hecho al menos una (la que solicitaron cuando acudieron al programa). Además, este reclutamiento se llevó a cabo en el periodo anterior a la aprobación del primer autotest del VIH en EE.UU. En respuesta a estas limitaciones, el mismo equipo que inició la investigación en España sobre el autotest del VIH, puso en marcha un nuevo proyecto de investigación para profundizar en el impacto del autotest exclusivamente en los HSH, por ser la población más afectada por la epidemia del VIH y comenzó tras la autorización del autotest en Estados Unidos.25 La necesidad de medir el conocimiento, las actitudes y los comportamientos de los HSH hacia esta herramienta de diagnóstico, su intención de utilizarla, pero también de identificar a los grupos que se beneficiarían de esta técnica, han generado preguntas de investigación cruciales que esta tesis doctoral pretende abordar. La creación y comprobación de estas nuevas hipótesis de investigación en una muestra de HSH que incluye a participantes con y sin experiencia previa de haberse realizado la prueba del VIH sigue siendo fundamental para desarrollar una evidencia científica sólida en torno a este problema de salud pública. Objetivos 1. Desarrollar una comprensión sobre las intenciones de hacerse la prueba y los antecedentes de pruebas de los HSH que están a riesgo de adquirir o de transmitir el VIH sin saberlo y determinar su potencial contribución a la transmisión del VIH en curso. 2. Medir el nivel de conocimiento y uso de los kits de autotest del VIH no autorizados entre los HSH en España. 3. Evaluar si la autorización e incorporación del autotest como una nueva opción para hacerse la prueba podría mejorar el cumplimiento de las recomendaciones de cribado del VIH, especialmente en los HSH que no cumplen con dichas recomendaciones en España, y comprender las implicaciones de su integración en los patrones habituales de realización de la prueba. Métodos Estrategia de reclutamiento e instrumento de recogida de datos Se realizó una encuesta transversal online. Los participantes fueron reclutados a través de anuncios en varios sitios web de la comunidad de lesbianas, gays, transexuales y bisexuales (LGTB) y organizaciones no gubernamentales entre septiembre de 2012 y abril de 2013. Para los tres objetivos del estudio, los participantes debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: tener al menos 18 años, haber nacido hombre, haber mantenido alguna vez relaciones sexuales con un hombre y vivir en España. Los criterios de inclusión específicos para cada uno de los objetivos de esta tesis se detallan a continuación.26 El instrumento para la recogida de los datos por internet se diseñó para evaluar las características sociodemográficas, la orientación sexual y la participación en la comunidad gay, los comportamientos de riesgo, antecedente de infecciones de transmisión sexual, el estado serológico respecto al VIH, antecedente de prueba y las razones para no haberse realizado la prueba con anterioridad, las intenciones de realizarse la prueba del VIH y varios aspectos relacionados con el autotest del VIH. Población del estudio y análisis de datos por objetivo Objetivo1 Población de estudio La población del estudio estaba compuesta por HSH VIH negativos o que nunca se habían realizado la prueba, de los que podíamos determinar su riesgo de adquirir o transmitir sin saberlo (AUT, son sus siglas en inglés) el VIH (N=4255). Análisis de los datos En primer lugar, se estimó la proporción de los participantes con riesgo de AUT el VIH. Para los que estaban en riesgo de AUT el VIH, se realizó un análisis descriptivo según las intenciones de realizarse la prueba. En este subgrupo se estimaron tres resultados: • El tiempo medio de riesgo de contraer el VIH: se calculó teniendo en cuenta el número de años que cada participante había declarado desde su última prueba negativa del VIH (en el caso de los que tenían antecedente de prueba) o el número de años transcurridos desde la primera vez que tuvieron relaciones sexuales con otro hombre (en los que nunca se habían realizado la prueba). • La media del número de relaciones anales sin protección (UAIs, según sus siglas en inglés) de cada persona durante los últimos doce meses. • La media de UAI por persona en los últimos cinco años. Las tres variables dependientes se analizaron en función de la intención de realizar pruebas y de los antecedentes de prueba de VIH.27 También se calculó el número total de los actos de riesgo de UAI en los últimos 12 meses y el número total de actos de riesgo de UAI en los últimos 5 años como la suma (Σ) de todos los actos de riesgo de UAI ocurridos en los últimos 12 meses y en los últimos 5 años y se estratificaron por intenciones de realizar la prueba. Por último, en el caso de los HSH a riesgo sin prueba previa del VIH, se examinó la razón principal por la que nunca se habían hecho la prueba mediante una pregunta de opción múltiple. Los datos también se estratificaron según la intención de hacerse la prueba y las asociaciones entre las variables categóricas se evaluaron mediante el test chi-cuadrado de Pearson. Objetivo 2 Población de estudio La población del estudio estaba compuesta por HSH sin prueba previa y por HSH VIH negativos (N=8620). Análisis de los datos Se realizó un análisis descriptivo de las características categóricas estratificadas por los antecedentes de pruebas previas del VIH (alguna vez se han hecho la prueba/nunca se han hecho la prueba). Para este objetivo, las dos variables dependientes fueron el conocimiento de la existencia del autotest del VIH y el uso previo del autotest. Ambos variables dependientes se trataron como variables dicotómicas. Para identificar las asociaciones entre las características de los HSH y las dos variables dependientes, se calcularon las odds ratios (OR) y las odds ratios ajustadas (ORa) y sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% mediante dos regresiones logísticas para los datos de eventos raros. Objetivo 3 En relación con el tercer objetivo de la tesis, el análisis se dividió en dos partes. Población de estudio de la 1ª parte Nos centramos exclusivamente en 2589 HSH que nunca se habían hecho la prueba del VIH. Población de estudio de la 2ª parte El análisis se realizó en los 6171 individuos con una última prueba de VIH negativa.28 Análisis de datos de la 1ª parte En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de las principales características de los HSH que nunca se habían hecho la prueba. La principal variable dependiente fue la intención de utilizar un autotest que se evaluó con la pregunta: "Imagina que hace tiempo que el autotest se hubiera podido comprar en farmacia, ¿crees que ya te lo hubieras hecho tú mismo en algún momento? " Las respuestas se establecieron inicialmente como "seguro que sí", "probablemente sí", "no estoy seguro", "probablemente no", "seguro que no" y se transformaron en una variable binaria para el análisis: "seguro que sí/probablemente sí" y "no estoy seguro/probablemente no/seguro que no". Para analizar las asociaciones entre la intención de hacerse el autotest y las características de los HSH, se calcularon las razones de prevalencia (RP) crudas y ajustadas y sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% mediante una regresión de Poisson con varianza robusta. Por último, en el caso de los que expresaron su intención de realizar el autotest, se evaluó el tipo de autotest preferido, varios aspectos del proceso de autotest del VIH y el uso potencial según el tipo de barrera señalada: baja percepción del riesgo, miedo, barreras estructurales. Análisis de datos de la 2ª parte En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de las principales características de la población del estudio. La principal variable dependiente fue el tipo de uso que los HSH darían al autotest del VIH si ya estuviera disponible, que se recodificó en una variable dicotómica: uso exclusivo y uso no exclusivo. Para examinar los factores asociados a la declaración de que el autotest se convertiría en su opción de prueba exclusiva, se calcularon las razones de prevalencia (RP) crudas y ajustadas y sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% utilizando la regresión de Poisson con varianza robusta. Por último, también se realizó un análisis descriptivo de las reacciones tras un hipotético autotest con resultado reactivo. Resultados Objetivo 1 De los 4255 participantes cuyo riesgo de adquirir o transmitir el virus pudo determinarse, el 77,8% (n=3311) resultó estar a riesgo. La proporción global entre los HSH a riesgo que29 declararon una baja intención de hacerse la prueba del VIH en el año siguiente fue del 19,8%. Los HSH con baja intención declararon el mayor tiempo medio de riesgo de AUT el VIH (8,49 años frente a 8,21 entre los que declararon una intención media y 4,49 en los que declararon una intención alta; p<0,001). El número medio de relaciones anales sin protección en los 12 meses anteriores fue de 3,20 para los que declararon una intención baja de hacerse la prueba del VIH, de 2,56 en los que tenían una intención media y de 3,23 en los que tenían una intención alta (valor p<0,001). Las estimaciones del número medio de relaciones anales sin protección en los últimos 5 años fueron de 12,9; 9,8 y 8,1 para los que declararon intenciones bajas, medias y altas de hacerse la prueba respectivamente (p<0,001). Entre todos los HSH de riesgo, el 40,6% no se había hecho nunca la prueba. Entre ellos, la percepción de bajo riesgo fue la razón más frecuente para no hacerse la prueba antes. Objetivo 2 De 8620 participantes, el 4,2% (IC 95%: 3,8-4,6) conocía la disponibilidad online de kits de autotest del VIH no autorizados. En el análisis ajustado, el conocimiento se asoció a haber residido en un país extranjero no latinoamericano (OR ajustado (ORa)=1,9; IC 95%: 1,1-3,1 ), a tener al menos un historial de dos pruebas (ORa=1,4; IC 95%: 1,0-1,8), a tener la intención de hacerse la prueba en el próximo año (ORa=1,5; IC 95%: 1,2-2,0) y a conocer la aprobación del autotest en EE.UU. (ORa=4,9; IC 95%: 3,9-6,2). Sólo el 0,7% (IC 95%: 0,5-0,9) de la muestra total se había hecho alguna vez el autotest del VIH. Esta estimación se asoció a los HSH que tenían más de 34 años (ORa=1,7; IC del 95%: 1,0-2,9), que habían vivido fuera de España los últimos doce meses (ORa=3,1; IC del 95%: 1,5-6,8), que expresaron la intención de hacerse la prueba en el año siguiente (ORa=1,8; IC del 95%: 1,0-3,5) y que también conocían la aprobación del autotest en EE.UU. (ORa=4,4; IC del 95%: 2,6-7,4). Objetivo 3: 1ª parte De los 2589 HSH que nunca se hicieron la prueba, el 83,5% declaró que habría utilizado el autotest del VIH si ya estuviera disponible en España (IC95%: 82,0%-84,9%). La intención de utilizar el autotest del VIH se asoció a tener más de 30 años (Razón de Prevalencia ajustada (PRa)=1,05; IC 95%: 1,01-1,10), haber tenido relaciones anales con o sin protección en el último año (PRa=1,15; IC 95%: 1,02-1,30; PRa=1,21; IC 95%: 1,07-1,37; respectivamente), declarando miedos derivados de dar positivo en la prueba (PRa=1,12; IC 95%: 1,05-1,20) y con el30 enfrentamiento de barreras estructurales a los servicios de pruebas habituales (PRa=1,23; IC 95%: 1,19-1,28). Entre los que declararon su intención de hacerse el autotest, el 78,3% declaró que era su opción preferida (83,8% en el grupo de barreras estructurales; p<0,001), y el 56,8% utilizaría siempre esta opción de hacerse la prueba (60,9% en el grupo de barreras estructurales; p = 0,001). En el caso de obtener un autotest positivo, el 69,3% buscaría la confirmación de la prueba, el 15,3% se haría un nuevo autotest antes de tomar cualquier medida y el 13,0% declaró no estar seguro de lo que haría. Objetivo 3: 2ª parte Entre los 6171 HSH que declararon haberse realizado la prueba anteriormente, el 37,2% declaró que habría utilizado el autotest del VIH de forma exclusiva si hubiera estado disponible. El uso exclusivo fue más frecuente entre los mayores de 25 años (25-34: PRa=1,1; IC 95%: 1,0-1,3; 35- 44: PRa=1,3; IC 95%: 1,2-1,5; 45-49: PRa=1,5; ,IC 95%: 1,3-1,7; ≥50: PRa=1,5; IC 95%: 1,3-1,8), los que declararon ≥1 relaciones anales sin protección en los últimos 12 meses (PRa=1,1; IC 95%: 1,1-1,2), que habían pagado por relaciones sexuales en los 12 meses anteriores (PRa=1,2; IC 95%: 1,1-1,3), que se habían realizado menos de diez pruebas en los 12 meses (2-9 pruebas: PRa=1,3; IC 95%: 1,1-1,4; 1 prueba: PRa=1,5; IC 95%: 1,3-1,7), y que se hicieron la última prueba hace más de 12 meses (1-2 años: PRa=1,1; IC 95%: 1,0-1,2; ≥2 años: PRa=1,4; IC 95%: 1,3-1,5). De los HSH que utilizarían exclusivamente el autotest, el 76,6% buscaría una prueba de confirmación si recibiera un resultado positivo, mientras que el 6,1% expresó su incertidumbre sobre cómo reaccionar en esa situación. Es importante destacar que sólo una persona expresó que no haría nada en absoluto. Conclusiones Objetivo 1 De los HSH a riesgo de adquirir o transmitir el VIH sin saberlo, sólo una quinta parte declaró tener poca intención de realizarse la prueba del VIH. A pesar del reducido tamaño de este grupo, presentaron la segunda tasa más alta de relaciones anales desprotegidas, la media más alta de tiempo a riesgo, una mayor proporción de participantes que no habían hecho nunca la prueba y un mayor tiempo transcurrido desde su última prueba del VIH y podrían estar contribuyendo sustancialmente a la transmisión del VIH.31 Objetivo 2 Entre los HSH VIH negativos o que nunca se han realizado la prueba, el conocimiento de la existencia de kits de autotest del VIH no autorizados que pueden adquirirse online fue muy bajo, mientras que su uso fue anecdótico. Objetivo 3: 1ª parte El autotest del VIH podría tener el potencial de convertirse en la puerta de entrada a la realización de las pruebas en los HSH que no se la han hecho nunca, especialmente entre los individuos a riesgo de más edad y entre los que se enfrentan a barreras estructurales o al miedo a la prueba positiva como principales elementos de disuasión para hacérsela. Objetivo 3: 2ª parte Más de un tercio de los HSH con experiencia en la realización de la prueba del VIH se mostraron a favor de utilizar exclusivamente el autotest si estuviera disponible en España. Su elección como opción exclusiva fue adoptada principalmente por los HSH de riesgo, los de mayor edad y los que no cumplían las recomendaciones. Sólo una fracción muy pequeña de los que lo utilizarían exclusivamente declaró que no sabrían cómo reaccionar si se tuviera que enfrentar a un autotest con resultado reactivo