Utilidad del la MR-PROADRENOMEDULINA en la resucitación y la detección precoz de sepsis en el paciente quemado crítico

Resumen

Introducción El paciente gran quemado desarrolla un complejo síndrome de respuesta inflamatoria con liberación de múltiples mediadores al torrente sanguíneo en las primeras 48 h tras la agresión. En esta primera fase es imprescindible una reanimación adecuada, ya que la agresión puede verse incrementada por una resucitación insuficiente. Por otra parte, el diagnóstico de sepsis en el paciente quemado es un reto ya que los criterios clásicos para diagnosticar infección y sepsis no son aplicables en pacientes quemados debido a la respuesta inflamatoria que presentan. Retrasos en el tratamiento de las infecciones se asocian con peor pronóstico y a una mayor mortalidad. Dada la dificultad del diagnóstico de la sepsis en estos pacientes y la necesidad de su reconocimiento precoz, es necesario seguir investigando a la búsqueda de parámetros de laboratorio y biomarcadores que mejoren los criterios diagnósticos de sepsis en estos pacientes. La MR-proAdrenomedulina (MR-proADM) es un biomarcador extensamente estudiado en la sepsis, donde se ha asociado como marcador de mortalidad, pero es un mediador poco explorado en el paciente quemado. Este estudio determina los niveles de MR-proADM en la fase de reanimación de pacientes considerados grandes quemados y analiza si sus valores sufren modificaciones con los cambios hemodinámicos para evaluarlo como marcador de agresión/inflamación. Así mismo evalúa su determinación como detector precoz de sepsis en estos enfermos, midiendo sus valores en el día de la infección, el día previo y el siguiente a la misma y comparándolos con los biomarcadores habitualmente utilizados (PCR y procalcitonina). Y, evalúa este biomarcador como marcador de mortalidad Métodos Se trata de un estudio prospectivo, unicéntrico, observacional de una cohorte de pacientes quemados con una Superficie Corporal Quemada (SCQ) >30% durante un periodo de 3 años. Se incluyeron un total de 27 pacientes. Se recogieron datos demográficos, datos referentes a las características de las quemaduras, escalas de gravedad y de disfunción orgánica. Durante el periodo de resucitación se recogieron a distintos tiempos: las constantes vitales, mediciones hemodinámicas mediante termodilución transpulmonar, volumen de fluidos administrados, diuresis, y parámetros de laboratorio que incluyen el biomarcador de estudio (MR-proADM), junto con otros biomarcadores inflamatorios: Proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina. Así mismo se estudiaron las complicaciones, y mortalidad. Para el estudio de los episodios sépticos se recogieron muestras diarias a partir del día 3o tras la quemadura para determinaciones de MR- proADM. Únicamente se analizaron las muestras del día de infección, la muestra del día previo a la infección y la muestra correspondiente al día siguiente a la infección documentada. Resultados Entre junio de 2018 a mayo de 2021 ingresaron 169 pacientes de los cuales 27 pacientes se incluyeron el estudio con una superficie quemada media del 41,81%. El mecanismo de producción más frecuente de la quemadura fue la llama. La mortalidad fue del 29,6%. Los niveles de los mediadores inflamatorios durante el periodo de resucitación se encontraron elevados. La proteína C reactiva aumentó significativamente a partir de la hora 24 tras la lesión térmica con niveles crecientes durante el periodo de estudio. La procalcitonina se elevó más precozmente (a partir de la hora 5) con un pico a la hora 12, para ir descendiendo lentamente durante el resto del periodo de estudio. y la MR-ProADM se encontró ligeramente elevada desde el ingreso y durante todo el periodo de estudio. No se encontró asociación entre el biomarcador y los principales parámetros hemodinámicos obtenidos por termodilución transpulmonar, ni tampoco con el aporte de fluidos. Se evidenció asociación entre el biomarcador estudiado y la procalcitonina, sin embargo, no se pudo concluir esa asociación con la PCR. Se observó que valores elevados del biomarcador se corresponden con mayor gravedad medida por el escore SOFA y que los valores medios de la MR- proAdrenomedulina en los pacientes que fallecieron fueron de 3,51 ± 2,30 nmol/l, frente a 1,28 ± 1,10, nmol/l en los supervivientes (p 0,0001). La elevación de ADM se asoció a mayor mortalidad (ROC 0,822). De los 27 pacientes estudiados, 12 pacientes presentaron criterios de sepsis según los criterios de la ABA durante los primeros 15 días tras la producción de la quemadura. El tipo de infección más frecuente fue la bacteriemia, seguida de la infección urinaria y el origen cutáneo. Todos los mediadores inflamatorios estaban elevados el día previo al diagnóstico de sepsis. La elevación más notoria en el día previo de la sepsis corresponde a la MR-proADM (media de 2,57 nmol/l) que continúa elevándose el día de la sepsis y el posterior (3,91 nmol/l el día +1) Conclusiones Los valores de la MR-proadrenomedulina se encuentran elevados tras una agresión. No se altera con los cambios hemodinámicos durante la fase de resucitación, lo que la convierte en un biomarcador eficaz en el diagnóstico de sepsis durante esta fase. Durante los episodios sépticos de los pacientes quemados la MR-proADM se eleva de forma precoz (el día previo al diagnóstico de sepsis). Los niveles más elevados de MR-proADM se asocian a mayor disfunción orgánica y a mayor mortalidad.