Errores en las prescripciones médicas en una unidad neonatal

Resumen

Introducción Los errores de medicación son debidos a fallos humanoso del sistema de utilización de fármacos, y se pueden prevenirestudiando y modificando las situaciones que predisponenal error. En los últimos años el interés por estetema es creciente por su trascendencia sanitaria y económica. Objetivos Estimar la frecuencia y las características de los erroresde prescripción en el Servicio de Neonatología del Hospital12 Octubre antes y después de una intervención paraconcienciar al personal sobre el error médico, comparandola frecuencia del error preintervención y postintervención. Pacientes y métodos Se trata de un estudio piloto con diseño prospectivo endos fases. En la primera se realizó un estudio de los erroresde prescripción, revisando 100 prescripciones de reciénnacidos ingresados en cuidados intensivos e intermedios.Cuando se realizaron las prescripciones, losneonatólogos desconocían que se iba a realizar el estudio.Se valoró: legibilidad, dosificación, unidades en que se expresabala medicación, vía de administración, uso de abreviaturas,especificación de la dosis por kilo de peso y usode marcas comerciales. Tras analizar los datos, se realizóuna intervención de información-formación que consistióen exposición de los datos en sesión clínica y recomendacionespara mejorar las prescripciones. En la segunda fasese realizó nueva revisión de las prescripciones y comparaciónde los errores preintervención y postintervenciónutilizando la prueba estadística de chi-cuadrado (x2). Resultados En el primer estudio se encontraron 22 % de prescripcionesilegibles o dudosas, 4% con errores de dosificacióny 28 % en las que no constaba la vía de administración. Trasla intervención formativa se redujeron a 8% (p 5 0,005)prescripciones ilegibles, 4% con errores de dosificación y 5% sin especificación de la vía de administración. Respectoa otros marcadores de calidad de prescripción, la especificaciónde dosis por kilogramo de peso mejoró (de 46 a78 %). Se usaron nombres comerciales en el 21 %. Las unidadessiempre se expresan abreviadas. Todos los erroresencontrados fueron de nivel de gravedad 0 o 1. Conclusiones El reconocimiento de un error es el primer paso paraprevenirlo, y la concienciación de los médicos de las consecuenciasde los errores han mejorado la calidad de lasprescripciones en nuestro servicio. El ser conscientes de lafrecuencia y de los tipos de errores que se comenten es elprimer paso para poder establecer estrategias que permitanla disminución de la iatrogenia