Implementación clínica del cociente sFlt-1/PlGF como herramienta diagnóstica y pronóstica de la preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterino

Resumen

La preeclampsia (PE) es un trastorno hipertensivo que afecta al 2-8% de los embarazos y se caracteriza por un daño vascular sistémico materno. El crecimiento intrauterino restringido (CIR) se refiere a un feto que no alcanza su potencial de crecimiento. Ambos comparten sustrato fisiopatológico, la disfunción placentaria, y con frecuencia coexisten. Ambos tienen una alta morbimortalidad, y su diagnóstico precoz, preciso y la optimización de los cuidados prenatales son críticos para reducir sus complicaciones. El diagnóstico de PE/CIR se ha basado tradicionalmente en criterios clínicos (hipertensión), analíticos (proteinuria) y ecográficos (estudio Doppler materno-fetal) relativamente inespecíficos y de escasa capacidad predictiva de complicaciones. Pero desde hace 20 años se conoce la existencia de un desequilibrio en factores angiogénicos liberados por la placenta hipóxica (incremento del sFlt-1 y descenso secundario del PlGF), responsables del daño vascular sistémico materno y de la sintomatología diagnóstica de PE. Estos marcadores se alteran 5-8 semanas antes del diagnóstico clínico de PE, y su desbalance (incremento del cociente sFlt-1/PlGF) se ha correlacionado positivamente con la severidad de la PE y su velocidad de progresión. Por todo ello, se plantea la inclusión de la determinación de estos biomarcadores en las guías clínicas, como herramienta diagnóstica y pronóstica de PE/CIR. Sin embargo, esta determinación supone un importante coste económico, siendo el principal reto para su implantación la correcta identificación de gestantes sobre las que aplicar estos biomarcadores. Múltiples estrategias combinan datos de la historia y exploración maternas, estudio Doppler de arterias uterinas y parámetros bioquímicos (incluido el PlGF) para el cribado precoz de PE, con sensibilidad y especificidad ~90%. Por otro lado están elaborándose programas de detección precoz de PE en la segunda mitad del embarazo que incluyan la determinación única o seriada del cociente sFlt-1/PlGF, y sean sencillos y económicos. Estos pretenden mejorar la capacidad de reconocimiento y optimización del seguimiento de PE/CIR, pero presentan aún limitaciones: no existe una estrategia definida de implementación poblacional, los puntos de corte preestablecidos están únicamente validados para una de las plataformas disponibles, y está poco demostrada la relación del cociente con las complicaciones materno-fetales y el momento de finalización. Así, los objetivos de esta tesis doctoral son: definir una estrategia de implementación del cociente sFlt-1/PlGF en la semana 24-28 en pacientes con criterios de alto riesgo de trastornos placentarios, y analizar si ésta permite predecir con precisión el riesgo de PE/CIR. - estudiar si los puntos de corte establecidos para la plataforma más comúnmente empleada para la medición del cociente son superponibles, intercambiables y generalizables para otra nueva plataforma, empleados para nuestra estrategia de implementación en la semana 24-28. evaluar si la determinación del cociente permite predecir, en PE precoz, el riesgo de resultados adversos materno-fetales y el tiempo estimado hasta la necesidad de finalización del embarazo. Los tres artículos han permitido concluir que: La implementación de una estrategia contingente de medición del cociente sFlt-1/PlGF en la semana 24-28 en pacientes previamente seleccionadas por factores clínicos y Doppler de arterias uterinas permite una predicción precisa del riesgo de PE/CIR, sobre todo en PE/CIR que requiere finalizar la gestación < 32 semanas. La medición del cociente tiene una buena correlación entre las plataformas Elecsys® y Kryptor, y los puntos de corte de > 38 y ¿85 tienen una alta precisión diagnóstica en el asesoramiento de PE/CIR precoz en la semana 24-28 con ambos métodos. Un cociente > 655 al diagnóstico se asocia con un riesgo 5 veces mayor de parto en < 48 horas. Ninguno de los parámetros resultó buen predictor de resultados adversos maternos o perinatales.