Microcirugía de glaucoma con el implante Preserflo.Fluídica experimental, morfología de la ampolla de filtración, cambios biométricos y corneales

Resumen

La reducción de la presión intraocular ha demostrado ser el único tratamiento válido del glaucoma, segunda causa principal de ceguera mundial por detrás de las cataratas. Aunque la técnica quirúrgica de referencia para el tratamiento del glaucoma es la trabeculectomía, recientemente se han lanzado al mercado nuevos dispositivos de cirugía filtrante subconjuntival, tubos de reducido diámetro interno cuyo principal objetivo es reducir las complicaciones mediante la restricción del flujo sin reducir la eficacia hipotensora. El implante Preserflo es un tubo cuya composición parece reducir la inflamación, y cuyo reducido diámetro interno respecto a los tubos clásicos de drenaje, restringe el flujo sin necesidad de un mecanismo valvular o una ligadura externa. En su diseño se ha obviado el plato situado al final del tubo, diseño clásico ideado por Epstein y Molteno en la segunda mitad del siglo XX para aumentar la superficie de filtración y reducir la fibrosis. Los investigadores implicados en su diseño publicaron que una hipotética la falta de validez de la Ley de Hagen Poiseuille a través de Preserflo impediría medir el flujo experimental. La presente tesis doctoral se inicia con el estudio teórico de la mecánica de fluídos, observando que la presión diferencial teórica (2,6 mmHg) inhabilitaría matemáticamente el control de la hipotonía por ser inferior a 5 mmHg. La presión diferencial experimental de XEN 45 (su principal competidor), ya había sido publicada y era superior a este valor (8,9 mmHg). Tras comprobar el diámetro interno con microscopía electrónica, se realizó un estudio experimental de fluídica gravitacional en la Universidad de Navarra, donde se demostró por un lado que la Ley de Hagen Poiseuille era válida para este implante, ya que la relación entre la masa y el tiempo, y la presión hidrostática y el flujo era lineal y que la presión diferencial experimental, 2,6 mmHg, era igual a la teórica e inferior a 5 mmHg. Sin embargo, la incidencia de hipotonía clínica era similar a la de XEN 45, ligeramente inferior a la de los dispositivos de drenaje e inferior a la de la trabeculectomía, especialmente a largo plazo. Buscando la explicación a la baja incidencia de hipotonía se investigó la capacidad formadora de ampollas de filtración de este implante mediante el estudio de su morfología y geometría con tomografía de coherencia óptica, observando la inmediata presencia de líquido en el espacio subtenoniano formando lagos epiesclerales y separando el tejido en múltiples capas, factores predictivos de una buena función de la ampolla de filtración de trabeculectomía a largo plazo. El diámetro vertical bajo de las ampollas junto con una presión intraocular media cercana a 10 mmHg en los primeros 3 meses reduciría, además, la presión dentro de la ampolla y por tanto la fibrosis e impermeabilidad de la pared a largo plazo. El análisis de los cambios topográficos observados con Pentacam mostró que este implante induce cambios refractivos leves y transitorios en el postoperatorio temprano, siendo la inducción de astigmatismo total a los 3 meses clínicamente no significativa e inferior a la reportada tras la trabeculectomía. Por último, se observó una pérdida endotelial anual de 7,4%, comparable con la trabeculectomía. El análisis de factores de riesgo mostró que una menor distancia entre el tubo y el endotelio aceleraba la pérdida endotelial. En conclusión, a pesar de que la presión diferencial por este implante inhabilitaría su capacidad para evitar la hipotonía, en la práctica clínica ha mostrado una incidencia inferior a la trabeculectomía. A cambio, su capacidad formadora de ampollas parece ser alta, lo que podría reducir la concentración de mitomicina necesaria para conseguir funcionalidad. Preserflo induce además cambios refractivos leves y transitorios y una pérdida endotelial comparable a la de la trabeculectomía, siendo recomendable alejar el tubo de la cara interna de la córnea como medida de protección endotelial.