Diagnóstico y manejo clínico de la disección coronaria espontánea

Resumen

La disección coronaria espontánea (DCE) es una patología causante de síndrome coronario agudo y que, habitualmente, ocurre en mujeres de mediana edad. Se produce por la separación de las capas de la arteria coronaria creando una luz falsa que comprometerá el flujo sanguíneo normal y provocará isquemia miocárdica. Existen muchas incógnitas en cuanto a la etiología, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Esta tesis trata de responder a diferentes cuestiones clínicas relacionadas con la DCE a través de estudios de cohortes y registros multicéntricos internacionales de pacientes con esta enfermedad. Como parte de la estructura de la tesis, en primer lugar, se realiza una actualización de la enfermedad haciendo énfasis en las áreas de incertidumbre que competen a los estudios presentados. Seguidamente, se presentan los cuatro trabajos de investigación original que integran el cuerpo de esta tesis y que estudian los siguientes aspectos: i) diferencias en la semiología y pronóstico del síndrome Takotsubo y la DCE en pacientes con una presentación clínica compatible con ambos síndromes; ii) relación entre las diferentes presentaciones angiográficas (angiotipos) de la DCE y el desarrollo de eventos adversos clínicos a corto y largo plazo; iii) efectividad y seguridad a largo plazo de los stents bioabsorbibles en pacientes con DCE de alto riesgo que precisan revascularización coronaria; iv) empleo de la resonancia magnética vascular como técnica de imagen en el estudio de arteriopatía no coronaria en pacientes con DCE. Los principales hallazgos de los estudios reseñados se resumen a continuación: i) los pacientes con DCE son más jóvenes y tienen menor comorbilidad que aquellos con síndrome de Takotsubo. Sin embargo, para pacientes de mediana edad, mujeres y riesgo cardiovascular intermedio-bajo, el diagnóstico de DCE implica un pronóstico más desfavorable, con una elevada incidencia de reingresos de causa cardiológica; ii) la clasificación angiográfica de la DCE tiene un significado pronóstico al correlacionar sus angiotipos con diferentes cursos clínicos. El angiotipo consistente en un hematoma intramural circunscrito a segmentos no distales del vaso (tipos 2A y 3) conlleva un mayor riesgo de eventos adversos durante el ingreso que otros angiotipos; iii) el uso de stents bioabsorbibles en pacientes con DCE de alto riesgo que precisan realización de angioplastia es una opción apropiada y segura a largo plazo; iv) a pesar de una resolución espacial limitada, la resonancia magnética vascular para el estudio de arteriopatía no coronaria en la DCE es una opción adecuada y segura, con la ventaja de no adminitrar dosis adicional de radiación ionizante en estos pacientes que son generalmente mujeres con larga esperanza de vida. En relación con el momento en el que comenzaron las investigaciones recogidas en esta tesis, hoy poseemos un mayor conocimiento en cuanto a la naturaleza de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento más adecuado y el pronóstico, especialmente a corto plazo. En un futuro próximo, la prioridad investigadora debería ir encaminada a estudiar los tratamientos (mecánicos y farmacológicos) que sean capaces de influir en el curso clínico de estos pacientes a corto y largo plazo, así como aclarar qué elementos determinan el distinto pronóstico a largo plazo, especialmente en cuanto a aparición de recurrencias. Finalmente, se debe seguir investigando la relación de la DCE con la displasia fibromuscular y el significado clínico de su coexistencia en algunos pacientes.