Predicción del riesgo de infección bacteriana grave en niños con enfermedad de células falciformes

Resumen

Los niños con enfermedad de células falciformes (ECF) tienen un riesgo aumentado de infección bacteriana grave (IBG), principalmente debido a su asplenia funcional. Sin embargo, en las últimas décadas, la incidencia de estas infecciones ha disminuido en estos pacientes, gracias a medidas preventivas como la profilaxis antibiótica con penicilina y la vacunación. A pesar de ello, cuando estos pacientes presentan fiebre suelen recibir tratamiento antibiótico de amplio espectro, en muchas ocasiones con ingreso hospitalario. Se han descrito algunos parámetros, tanto clínicos como de laboratorio, como marcadores de IBG en estos pacientes. Sin embargo, hasta el momento, ninguno de ellos ha conseguido diferenciar de forma segura la etiología de la fiebre en estos niños. Las citoquinas proinflamatorias han sido estudiadas en pacientes con ECF en situación basal y con crisis vasooclusivas, pero no han sido estudiadas en casos de infección. Los objetivos de este trabajo son determinar la epidemiología, características de las infecciones y factores de riesgo de IBG (tanto parámetros clínicos como de laboratorio, incluyendo citoquinas proinflamatorias) en una cohorte de niños con ECF, con el objetivo de desarrollar un modelo de predicción del riesgo de IBG que permita seleccionar un grupo de pacientes que pudieran beneficiarse de un abordaje menos agresivo. Los estudios que componen este trabajo se llevaron a cabo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid (España), acreditado como CSUR (Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud) en eritropatología hereditaria. El primer trabajo analizó una cohorte retrospectiva que incluía todos los pacientes pediátricos con ECF que tuvieron un ingreso hospitalario por un proceso febril entre noviembre de 2004 y diciembre de 2015. El segundo y tercer trabajo analizaron una cohorte prospectiva que incluyó tanto casos (pacientes con ECF y fiebre) como controles (pacientes con ECF asintomáticos), reclutados entre junio de 2015 y junio de 2018. A todos los pacientes incluidos en la cohorte prospectiva se les recogió una muestra de sangre para análisis de 10 citoquinas proinflamatorias (IL-1beta, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70, IL-17a, IFN-gamma y TNF-alfa). En este grupo de pacientes con ECF y fiebre, en su mayoría correctamente vacunados y recibiendo profilaxis con penicilina, la frecuencia de bacteriemia y otras IBG confirmadas fue baja (4-5%), siendo algo superior la de IBG posible (16-18%; en su mayoría neumonías sin confirmación microbiológica o síndrome torácico agudo). Se encontraron varios factores de riesgo de IBG, coincidentes en las dos cohortes del estudio, tanto clínicos (inestabilidad hemodinámica y ser portador de catéter venoso central) como parámetros de laboratorio [elevación de leucocitos, neutrófilos, proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina]. Además, con los datos de la cohorte prospectiva, se objetivó que la IL-6 es un buen marcador de IBG confirmada, con un punto de corte óptimo de 125 pg/ml. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores del resto de citoquinas analizadas entre los grupos de estudio. Se diseñó un modelo de predicción del riesgo de IBG incluyendo tres variables: PCR mayor a 3 mg/dl, IL-6 mayor a 125 pg/ml e hipoxemia, asignando 2, 1 y 1 punto a cada una de ellas, respectivamente. Según este modelo, se clasificó a los pacientes en tres niveles de riesgo de IBG: bajo (0 puntos), moderado (1 ó 2 puntos) y alto (3 ó 4 puntos), y se propuso un abordaje diferente para los pacientes de cada grupo. Como conclusiones, los niños con ECF y fiebre podrían beneficiarse de la aplicación de un modelo de predicción del riesgo de IBG, con la intención de minimizar la utilización de antibioterapia de amplio espectro y los ingresos hospitalarios. Este modelo deberá ser validado posteriormente para su aplicación de forma segura en la práctica clínica habitual de estos pacientes.