Calidad de la esofagogastroduodenoscopia e impacto en el diagnóstico del cáncer gástrico

Resumen

Introducción: Aunque la incidencia del cáncer gástrico (CG) ha disminuido a nivel mundial y la población española es considerada una población de bajo riesgo para desarrollarla, el pronóstico de los pacientes que padecen esta entidad continúa siendo malo principalmente por el diagnóstico en fases avanzadas. El CG, compuesto principalmente por el adenocarcinoma gástrico, tiene una secuencia de desarrollo establecida (Cascada de Correa: atrofia ¿ metaplasia intestinal ¿ displasia - adenocarcinoma) que constituye una oportunidad para la identificación de pacientes de alto riesgo y/o lesiones precoces que mejoren el pronóstico de los pacientes. El diagnóstico del CG se realiza durante la esofagogastroduodenoscopia (EGD). Sin embargo, se ha reportado fallos, como es el CG no detectado durante una EGD que ha llevado a la publicación de indicadores de calidad cuyo propósito es reducir los errores en su diagnóstico. El conocimiento de la calidad de la EGD y su impacto en el diagnóstico de CG era desconocido en nuestro medio cuando empezamos esta tesis y no se había evaluado el impacto que podría tener una formación sencilla en el cumplimiento de los indicadores de calidad de la EGD a corto y largo plazo. Hipótesis: La baja prevalencia de CG en nuestro medio comporta un desconocimiento de las características clínicas y aspecto endoscópico con la consecuente dificultad para su diagnóstico. El CG se diagnostica con una EGD y la calidad de la misma se relaciona con una mejor detección de lesiones precursoras de CG (LPCG) lo que minimiza el riesgo de CG no detectado. Por ello, la tasa de detección de LPCG podría ser un buen indicador de calidad de resultado. A pesar de que ha aumentado la sensibilidad y el interés por mejorar la calidad de la EGD, el cumplimiento de los indicadores de calidad es heterogéneo y probablemente inadecuado, pero podría mejorar con programas formativos sencillos. Sin embargo, el impacto de los programas formativos no es duradero y disminuye con el tiempo, siendo necesaria una formación continuada. Objetivos: 1. Conocer la prevalencia, las características clínicas y terapéuticas del CG precoz. 2. Evaluar la prevalencia del CG no detectado en nuestro medio y valorar el cumplimiento de los indicadores de calidad intraprocedimiento durante la EGD previa negativa. 3. Evaluar si existe una buena correlación entre la tasa de detección de LPCG y la tasa de CG no detectado. 4. Conocer la actitud de los gastroenterólogos españoles con respecto a la detección y manejo de las LPCG durante una EGD. 5. Evaluar el impacto de un programa formativo sencillo en el cumplimiento de los indicadores de calidad intraprocedimiento durante una EGD y evaluar la adherencia a estos indicadores a largo plazo. Métodos: Para demostrar las hipótesis planteadas se diseñaron seis estudios observacionales con enfoques principalmente retrospectivos (con excepción del cuarto y quinto estudio). Los dos primeros estudios se desarrollaron en una misma área sanitaria (conformada por tres hospitales comarcales en Cataluña) y se centraron en un grupo específico de pacientes con CG en un periodo de 5 años, en los cuales valoramos tanto la prevalencia del CG precoz (CGP) y del CG no detectado como los aspectos relacionados a estas dos entidades, con énfasis en la valoración de los indicadores de calidad intraprocedimiento en la EGD previa de los pacientes con CG no detectado. El tercer estudio se desarrolló en un único hospital comarcal en un periodo de 10 años, y analizó la correlación entre la detección de LPCG y el CG no detectado entre endoscopistas. El cuarto estudio tuvo un enfoque transversal basado en una encuesta nacional entre gastroenterólogos de una sociedad científica española en la que valoramos la actitud de los mismos con respecto a la detección y manejo de LPCG durante una EGD. El quinto estudio se realizó en un hospital de tercer nivel para comparar la adherencia a los indicadores de calidad antes (grupo retrospectivo) y después (grupo prospectivo) de un programa de formación sencillo entre los endoscopistas. Finalmente, el sexto estudio es una continuación del previo, y fue diseñado para valorar de forma retrospectiva la adherencia de los indicadores de calidad de la EGD a largo plazo. Principales resultados: - La prevalencia del CGP fue de 12% (26/209). El CGP en comparación al avanzado tuvo diferencias significativas en la localización (antro e incisura en un 76% vs. 38%, p = 0,01), síntomas de alarma (69% vs. 90%, p < 0,01), tratamiento con intención curativa (100% vs. 30%, p < 0,01), performance status (PS 0-1: 92% vs. 75%, p = 0,03) y supervivencia (85% vs. 20%, p < 0,001). Entre los pacientes con CG tratados con intención curativa, el 98% (79/81) fueron operados y el 2% (2/81) fueron tratados con mucosectomía. Siete (27%) pacientes con CGP se hubiesen podido beneficiar de disección submucosa. - La prevalencia del CG no detectado fue de 9,1% (17/187). En 5 (29%) de los 17 casos, la mucosa gástrica fue considerada normal, sin obtención de biopsias gástricas en ninguno de ellos. En 12 (71%) de los 17 casos en los que no se detectó el CG, se describió alguna anormalidad no sospechosa de malignidad, sin embargo, sólo en 6/12 (50%) de ellos se tomaron biopsias. La supervivencia no fue diferente entre los pacientes con CG no detectado y los diagnosticados en la EGD índice. Los indicadores de calidad que no cumplieron los estándares fueron el registro del tiempo de exploración [0/17 (0%)], la fotodocumentación de las lesiones [9/12 (75%)] y el protocolo de biopsias [biopsias de úlcera 1/5 (20%), biopsias de lesiones identificadas 6/12 (50%) y biopsias según protocolo de Sydney 0/1 (0%)]. - La frecuencia de las biopsias gástricas durante una EGD fue de 12,96% (2.415/18.635) y la detección de LPCG fue de 2,86% (533/18.635). Sin embargo, la detección de LPCG entre los nueve endoscopistas participantes osciló entre el 1,77% y el 5,46%. Un total de 20 pacientes (23 EGD) con CG fueron considerados casos de CG no detectado. La tasa de CG no detectado entre los endoscopistas osciló entre 0 y 3,29 por cada 1.000 EGD. Se encontró una correlación negativa entre la detección de LPCG y la tasa de CG no detectado (rs=-0,65, p=0,057). - La participación en la encuesta fue del 12% (146/1243) de endoscopistas invitados. La mayoría (81%) de los participantes trabajaba en hospitales comarcales o de tercer nivel con mayor disponibilidad de mucosectomía (80%), pero menor disponibilidad de disección endoscópica submucosa (35%). La mayoría de los encuestados disponía de endoscopios de alta definición (88%) y cromoendoscopia virtual (86%), pero al realizar una EGD, el 34% nunca o rara vez utiliza la cromoendoscopia. Cuando se sospecha atrofia o metaplasia intestinal (MI), un protocolo de biopsias es aplicado al menos frecuentemente por el 73%. La mitad de los encuestados reporta su capacidad para reconocer la atrofia o la MI ¿7 (en una escala de 0 a 10), mientras que ¿6 para la displasia o el CG temprano. La infección por Helicobacter pylori se erradica y verifica en ¿90%. La vigilancia endoscópica de la atrofia/IM es realizada por el 62%. No siempre se realiza una endoscopia inmediata tras el diagnóstico de displasia. Para la displasia de bajo grado, el 97,6% considera el manejo endoscópico, pero para la displasia de alto grado, el 23% considera la cirugía gástrica. - Tras el programa de formación se observó una mejoría significativa en diferentes indicadores de calidad: exploraciones completas documentadas (94,7 vs. 97,3%; p < 0,01), fotodocumentación de lesiones (84,1 vs. 94,9%; p < 0,01), actuación correcta (63,7 vs. 87,9%; p < 0,01), toma adecuada de biopsias según protocolos (57,9 vs. 83,8%; p < 0,01) y valoración global correcta (56,9 vs. 90,5%; p < 0,01). - En la valoración de los indicadores de calidad a largo plazo se observó una disminución significativa en prácticamente todos los indicadores de calidad como son las exploraciones completas documentadas (97,3% vs. 80,2%; p <0,001), fotodocumentación de lesiones (94,9% vs. 89,8%; p < 0,05), actuación correcta (87,9% vs. 56,8%, p <0,001) y valoración global correcta (90,5% vs. 61,7%; p < 0,001). Conclusiones: - La frecuencia del CGP fue baja en nuestra área sanitaria. Los pacientes con CGP suelen presentarse con algún síntoma de alarma, pero en menor frecuencia que el CG avanzado. El CGP se localizó en el tercio distal del estómago (antro e incisura) y tuvo mejor pronóstico en relación al CG avanzado. El tratamiento endoscópico del CGP es infrautilizado y un porcentaje importante de pacientes son sobre tratados con cirugía. Por otro lado, el CG no detectado no fue infrecuente y está relacionada con la detección inadecuada y la falta de adherencia a los indicadores de calidad intraprocedimiento como la fotodocumentación y obtención de biopsias. - La tasa de detección de LPCG fue muy variable y tuvo una correlación negativa con la tasa de CG no detectado de los endoscopistas. Esta variabilidad se puede explicar como consecuencia de la inadecuada detección endoscópica de LPCG y la falta de uso sistemático de la cromoendoscopia virtual (que mejora la detección y caracterización de LPCG). La fotodocumentación durante la EGD no fue una práctica generalizada ni tampoco la obtención de biopsias protocolizadas para la estratificación del riesgo en pacientes con sospecha endoscópica de atrofia y/o MI. Por otro lado, el seguimiento endoscópico de pacientes en riesgo de CG también fue muy variable. - Un programa de formación muy sencillo mejora los indicadores de calidad de la EGD; sin embargo, esta mejora no se mantiene a largo plazo (3 años), por lo que es necesaria una formación continuada.