Bloqueo supracigomático del nervio maxilar como alternativa para el manejo analgésico en cirugía de fisura labiopalatina

Zusammenfassung

La fissura labiopalatina (FLP) és una de les malformacions craniofacials més freqüents en nens, amb una incidència entre 1: 700 i 1: 1000 nounats vius a tot el món i requereix tractament quirúrgic precoç per evitar seqüeles estètiques, funcionals i psicològiques que poden condicionar una important exclusió social. El dolor postoperatori pot ser intens i molts d’aquests pacients tenen un risc elevat de depressió respiratòria induïda per opioides. L’agitació postanestèsica és un altre problema comú a aquests nens. En un estudi retrospectiu realitzat en el centre on es van dur a terme dues de els estudis que composen aquesta tesi, observem un escàs ús de tècniques d’anestèsia regional en els pacients intervinguts de cirurgia de FLP, alts requeriments d’opioides i una alta incidència tant d’agitació postanestèsica com de nàusees i vòmits postoperatoris. Per tal motiu, es va pensar que la implementació de tècniques d’anestèsia regional podria disminuir el consum d’opioides perioperatoris i la incidència d’agitació postanestèsica, podent així millorar el curs perioperatori dels nostres pacients. el bloqueig de l’nervi maxil·lar per abordatge supracigomático havia estat recentment incorporat en el maneig de el dolor perioperatori en la cirurgia de paladar fes demostrant reduir el consum d’opioides. No obstant això, aquesta tècnica no havia estat comparada amb les estratègies emprades fins ara. En el nostre primer estudi, es va comparar el bloqueig infraorbitario i bloqueig palatí amb el bloqueig proximal de l’nervi maxil·lar a nivell de la fossa pterigopalatina per abordatge supracigomático. observem una reducció de l’consum de nalbufina (9.1 vs 25.4%, p = 0.02) i de fentanil (16.4 vs 30.5%, p = 0.07) durant el període intraoperatori en el grup que va rebre el bloqueig proximal de l’nervi maxil·lar. D’altra banda, existeix evidència que l’administració de α-2 agonistes podria perllongar la analgèsia dels bloquejos nerviosos i reduir el consum d’opioides i la incidència de agitació postanestèsica. No obstant això, no s’havia avaluat la seva eficàcia com a adjuvant de l’anestèsic local en el bloqueig de l’nervi maxil·lar. El nostre segon estudi pretenia avaluar si l’ús d’clonidina com a adjuvant de bupivacaïna permet reduir la incidència de agitació postanestèsica i el consum perioperatori d’opioides en cirurgia de fissura labiopalatina. Observem una reducció en la incidència d’agitació postanestèsica (30,2% Vs 15,2%; diferència d’incidències: 15%, IC de el 95%: 0,1-30,1) i de l’consum de fentanil durant el intraoperatori (10,6% enfront de 26,4%; diferència d’incidències: 15,8%, IC 95%: 1,8- 29) en el grup que va rebre clonidina com a adjuvant anestèsic. Finalment, es postulava que gran part de les complicacions associades a el bloqueig de l’nervi maxil·lar a la fossa pterigopalatina podrien explicar-se per l’ús d’un volum excessiu de anestèsic local en una zona anatòmicament petita i que presenta nombroses comunicacions amb estructures circumdants. El nostre tercer estudi tenia com a objectiu observar el lloc de difusió d’una solució injectada a la fossa pterigopalatina de manera ecoguiada i per abordatge supracigomático així com definir la trajectòria que ha de seguir la agulla per a la realització d’aquesta tècnica. Observem que en pacients adults, l’agulla ha de introduir-se en l’angle frontocigomático i avançar en direcció posteroinferior (15 i 14, respectivament) aproximadament 40 mm de profunditat i que la injecció de 5 ml de solució anestèsica a la fossa pterigopalatina excedeix la capacitat d’aquesta fossa. Les troballes d’aquesta tesi han tingut un impacte directe en els protocols d’Operation Smile, organització que ofereix un tractament integral a uns 20.000 pacients afectes de fissura palatina cada any en més de 30 països.