Tratamiento con la vía de las prostaciclinas en la hipertensión arterial pulmonar en España

Résumé

Introducción. La Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) es una enfermedad minoritaria y grave que afecta a las arterias pulmonares de mediano y pequeño calibre, provocando su estrechamiento progresivo, y el consiguiente aumento de la presión arterial pulmonar. Esto conlleva un aumento de la poscarga del ventrículo derecho que desencadena Insuficiencia Cardiaca, siendo ésta la principal causa de muerte. Actualmente, existen tres vías terapéuticas, entre ellas la vía de las prostaciclinas, que incluye el epoprostenol intravenoso y el treprostinil subcutáneo, denominadas prostaciclinas sistémicas, el iloprost inhalado y el selexipag oral. El uso de escalas de riesgo pronóstico es esencial para decidir la estrategia de tratamiento de los pacientes con HAP, tanto en el momento del diagnóstico, como durante el seguimiento. El algoritmo terapéutico de las guías clínicas ERS/EHJ 2022 sitúan el inicio de los fármacos de la vía de las prostaciclinas en función de la estratificación pronóstica, tanto de terapia de inicio como secuencial. El Registro Español de Hipertensión Arterial Pulmonar (REHAP) es un registro iniciado en 2007 de pacientes con HAP e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) desde 1998. Actualmente participan 40 centros españoles que cubren 15 de las 17 Comunidades Autónomas, y hay más de 4000 pacientes incluidos. El objetivo de la presente tesis es analizar el uso de los fármacos de la vía de las prostaciclinas en el tratamiento de los pacientes con HAP en España en la práctica clínica a partir de los datos recogidos en el REHAP. Métodos. El REHAP es un registro activo, voluntario y no remunerado de pacientes con HAP o HPTEC en España. Entre 1998 y Junio de 2007, los pacientes se incluyeron retrospectivamente, y desde Julio de 2007 en delante de formas prospectiva. Se excluyeron los pacientes con HPTEC, seleccionando aquellos con HAP. Se estratificó la población con HAP en 3 periodos según la fecha de diagnóstico; (1998-2007, 2008-2014 y 2015-2021). En el trabajo con iloprost inhalado, los pacientes tenían diagnóstico de HAP, fueron incluidos en el REHAP entre Enero de 1998 y Diciembre de 2016, y habían recibido tratamiento con iloprost en cualquier momento y estrategia terapéutica. Los datos demográficos, hemodinámicos y clínicos fueron recogidos al comienzo del tratamiento con iloprost y en el seguimiento. La persistencia de tratamiento con iloprost se definió por el tiempo entre el inicio y la suspensión de Iloprost por cualquier razón. La efectividad se evaluó como cambios en la clase funcional y/o en el test de la marcha de 6 minutos, así como supervivencia libre de trasplante. En el trabajo con selexipag oral, los pacientes tenían diagnóstico de HAP, fueron incluidos en el REHAP de forma prospectiva entre Julio de 2007 y Diciembre de 2021, y habían recibido tratamiento con selexipag como primer fármaco utilizado de la vía de las prostaciclinas. Las variables analizadas fueron recogidas al comienzo del tratamiento con selexipag y en el seguimiento. La estratificación pronóstica se realizó en función del cumplimiento del número de variables no invasivas en situación de bajo riesgo. La persistencia de tratamiento con selexipag se definió por el tiempo entre el inicio y la suspensión de selexipag por cualquier razón. La efectividad se evaluó como disminución del porcentaje de pacientes en situación de riesgo alto, así como supervivencia libre de trasplante. Resultados. En diciembre de 2021 había 4424 pacientes incluidos en el REHAP, 3076 (70%) con HAP, siendo válidos para el análisis 2891 pacientes. La edad media era de 50.9 años, la mayoría eran mujeres, y las etiologías de la HAP más frecuentes eran la Idiopática/hereditaria, seguida de la asociada a enfermedades de tejido conectivo (ETC) y la asociada a cardiopatía congénitas (CC). En comparación con el primer periodo de tiempo (1998-2007), los pacientes diagnosticados en el último periodo (2008-2014) eran más mayores, hasta un tercio tenían más de 65 años, con mayor tendencia al sobrepeso y presentaban subtipos de HAP más complejas y con peor pronóstico como son la HAP asociada a ETC, la Hipertensión Portopulmonar y la enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP), así como mejores datos hemodinámicos y aumentó el uso de terapia combinada de inicio (39% doble terapia y 7% triple terapia). La supervivencia de los pacientes con HAP fue del 64% a 5 años, y el trasplante más frecuentemente realizado fue el bipulmonar, pero sólo el 60% de los pacientes en ese momento estaban en tratamiento con prostaciclina sistémica. 1058 (37%) pacientes con HAP del han recibido tratamiento con un fármaco de la vía de las prostaciclinas, siendo el iloprost el más frecuentemente usado, seguido del epoprostenol, que fue el más prescrito en el último periodo. En diciembre de 2016, 376 pacientes con HAP habían recibido tratamiento con iloprost, siendo 267 válidos para el análisis. 71% eran mujeres con edad de 54 años, y en el 67% de los casos se usó como terapia secuencial. A los 3 años del inicio de iloprost, aumentó la distancia recorrida en el TM6M (411 vs 329m, p=0.006) y el porcentaje de pacientes en CF I-II (61% vs 25%), pero la supervivencia fue del 54% y la persistencia de iloprost del 25%. El 27% de los pacientes estaban en riesgo alto, y éstos presentaron peor supervivencia. En diciembre de 2021, 135 pacientes con HAP habían recibido selexipag como primer fármaco de la vía de las prostaciclinas. El 74% eran mujeres con una edad media de 53.6 años, en el 86% de los casos se usó como triple terapia secuencial y en el 50% se alcanzó la dosis alta de selexipag. A los 3 años, la supervivencia fue del 79% y la persistencia de tratamiento del 52%. En 80 pacientes se realizó estratificación pronóstica, estando el 46% en situación de riesgo alto. En 58 pacientes se pudo realizar estratificación pronóstica en el momento de iniciar selexipag, estando el 43% en situación de riesgo alto, y en el seguimiento, que disminuyó al 19%. Conclusiones El iloprost inhalado fue el fármaco de la vía de las prostaciclinas más usado de forma global en pacientes con HAP incluido en el REHAP. Sin embargo, en el último periodo analizado (2015-2021), el epoprostenol fue el más usado, seguido del selexipag. El tratamiento con iloprost inhalado fue usado en un 27% de pacientes en riesgo alto, tiene una baja efectividad, con una supervivencia a 3 años del 53%; y muy baja persistencia, del 25% al cabo de 3 años del inicio del mismo. El tratamiento con selexipag fue mal utilizado, con un 46% de pacientes en riesgo alto, y por lo tanto la persistencia fue baja, del 52% a 3 años. A pesar de ello, la efectividad fue buena, con una supervivencia a 3 años del 79%, y una reducción del 24% de pacientes en situación de riesgo alto.