Índices de estenosis aórtica, mortalidad e incidencia de eventos cardiovasculares

Resumen

La estenosis aórtica (EA) consiste en la restricción de la apertura de la válvula aórtica obstruyendo la salida de la sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta. La ecocardiografía es fundamental en su diagnóstico, utilizando la velocidad máxima transaórtica (Vmáx), el gradiente medio transaórtico y el área valvular aórtica (AVA) para definir su severidad. Es conocido el limitado pronóstico de los pacientes con EA severa sintomática. Sin embargo, el pronóstico en la EA menor que severa está en entredicho. Previamente se consideraba que la supervivencia era similar a la de los pacientes sin EA. Pero registros observacionales retrospectivos recientes muestran tasas de supervivencia en los pacientes con EA moderada peores que las de los pacientes sin EA. No se conocen las causas subyacentes al aumento de mortalidad de los pacientes con EA no grave; sin embargo, parece que los índices ecocardiográficos de Vmáx y AVA pueden ayudar a identificar a estos pacientes. Además, existe una discordancia hemodinámica entre los puntos de corte actuales de los índices de severidad de ambos parámetros. Se considera EA severa aquella que presenta Vmáx por encima de 400 cm/s, gradiente medio mayor de 40 mmHg y/o AVA menor de 1 cm2 . Sin embargo, un AVA de 1 cm2 no se corresponde con un gradiente medio de 40 mmHg en pacientes con gasto cardiaco normal. De esta manera hay pacientes con criterios de severidad distintos según se use el AVA para su valoración o el gradiente medio o la Vmáx. La concordancia de dichos puntos de corte en términos de impacto pronóstico no ha sido estudiada todavía. Este trabajo se sustenta sobre la hipótesis de que la EA supone un aumento del riesgo cardiovascular aún cuando no sea considerada severa. Se asume, además, que Vmáx y AVA son parámetros adecuados para identificar este aumento del riesgo. El objetivo es analizar la relación de dosis-respuesta entre ambos índices y la mortalidad e ingresos por causa cardiovascular y no cardiovascular en pacientes con y sin EA. Además, mediante estas curvas de dosis-respuesta se proponen curvas para la recalibración de los puntos de corte actuales de severidad, para predecir el mismo impacto pronóstico de la enfermedad. Con este fin, se recogieron los datos de todos los pacientes a los que se realizó un ecocardiograma transtorácico en un laboratorio de imagen cardiaca de un hospital terciario durante un año. Tras un seguimiento de 5 años, se analizó su situación vital, así como los ingresos por causa cardiovascular y no cardiovascular, ajustando el análisis estadístico por comorbilidades y factores de confusión. Para validar los resultados, se utilizó la base de datos ecocardiográficos nacional de Australia (NEDA, National Echocardiography Database of Australia). Como resultado de estos análisis, se identificó un aumento de mortalidad, así como un aumento del riesgo de ingreso por causa cardiovascular, primer episodio e ingreso recurrente de insuficiencia cardiaca, desde valores de Vmáx y de AVA por debajo de los puntos de corte de severidad actuales. Además, se confirmó una discordancia a nivel pronóstico entre los puntos de corte actualmente empleados para definir gravedad utilizando Vmáx y AVA. Así, para un mismo riesgo pronóstico, un AVA determinado se correlaciona con unos valores de Vmáx más bajos que los establecidos en las guías actuales. La cohorte externa validó este análisis, constatando una relación lineal entre los índices de EA y la mortalidad global y cardiovascular desde niveles de Vmáx y AVA actualmente definidos fuera de la severidad. En conclusión, la presente tesis muestra cómo la EA influye en el pronóstico de los pacientes desde grados de severidad más bajos que los considerados actualmente hemodinámicamente significativos. Además, se confirma la existencia de una incongruencia pronóstica entre los puntos de corte actuales de Vmáx y de AVA, que se correlacionarían mejor mediante una disminución de los valores del punto de corte de Vmáx