Ablación de sustrato frente a fármacos antiarrítmicos en pacientes con cardiopatía isquémica y taquicardias ventriculares monomórficas sintomáticasensayo clínico SURVIVE-VT

Resumen

Introducción El desfibrilador automático implantable (DAI) es el tratamiento fundamental para prevenir la muerte súbita en pacientes con cardiopatía isquémica que presentan arritmias ventriculares; sin embargo, no sirve para evitar la aparición de nuevos episodios. Tanto la ablación con catéter como los fármacos antiarrítmicos (FFAA) son alternativas válidas y atractivas, pero ambos presentan potenciales efectos adversos que pueden contrarrestar sus posibles beneficios. El estudio SURVIVE-VT se diseñó para comparar la eficacia y seguridad de ambas terapias de cara a decidir la mejor estrategia terapéutica tras un episodio de taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) en pacientes sin tratamiento antiarrítmico previo. Métodos Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, multicéntrico que incluyó a pacientes con infarto de miocardio previo que sufrieron TVMS sintomáticas. Los pacientes fueron aleatorizados de forma 1:1 a recibir ablación completa de sustrato endocárdica o FFAA (amiodarona+ß-bloqueantes, amiodarona sola o sotalol+ß-bloqueantes). Los pacientes fueron seguidos durante un periodo de 24 meses. El objetivo primario del estudio fue un combinado de muerte cardiovascular, descarga apropiada del DAI, hospitalización por empeoramiento de insuficiencia cardiaca o complicaciones graves asociadas al tratamiento. Dentro de los objetivos secundarios se incluyeron cada uno de los componentes del objetivo primario, la incidencia de ingresos por causas arrítmicas y por cualquier causa cardiovascular, la tasa de terapias del DAI, la tasa de recurrencias de TV, cambios en la calidad de vida y la evolución de la función ventricular. Todos los análisis se realizaron por intención de tratar. La supervivencia libre de eventos, el cociente de riesgos instantáneos o hazard ratio (HR) y los intervalos de confianza (IC) se calcularon mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox, mientras que las curvas de supervivencia y las diferencias entre los dos grupos se analizaron mediante curvas de Kaplan-Meier. Para el objetivo primario se realizaron análisis de sensibilidad (post hoc) de cara a evaluar la robustez y consistencia de los hallazgos. Resultados Desde septiembre de 2010 hasta julio de 2017 se incluyeron 145 pacientes en 9 centros nacionales con experiencia en ablación de TV. De ellos 72 fueron aleatorizados a tratamiento con ablación (aunque 1 sujeto de este grupo fue excluido por violar los criterios de inclusión) y 73 a recibir FFAA. Tras 24 meses de seguimiento, el objetivo primario ocurrió en 20 (28,2%) de los 71 pacientes aleatorizados al grupo de ablación y en 34 (46,6%) de los 73 pacientes del grupo de FFAA (HR 0,52, IC del 95% 0,30-0,90; p=0,021). Los diferentes análisis de sensibilidad fueron consistentes con el análisis principal. La diferencia en el evento primario se debió fundamentalmente a una reducción significativa en las complicaciones relacionadas con el tratamiento (9,9% vs 28,8%; HR 0,30, IC 95% 0,13-0,71; p=0,006). Un evento adverso mucho más frecuente en el grupo de FFAA fue la aparición de arritmias graves como la tormenta eléctrica y las TVMS lentas no detectadas por el DAI o de carácter incesante (20.5% en el grupo de FFAA vs 4.2% en el grupo de ablación, p=0,005). Esto se tradujo en una menor incidencia de hospitalizaciones debidas a arritmias ventriculares en el grupo de ablación (7,0% vs 27,4%, HR 0,21, IC 95% 0,08-0,57, p=0,002). No existieron diferencias en otros objetivos secundarios. Conclusiones En pacientes con infarto de miocardio previo que presentan TVMS o descargas del DAI, la ablación con catéter basada en sustrato se asoció con una menor tasa del evento primario, en comparación con FFAA. Estos resultados sugieren que la ablación con catéter podría ser el tratamiento de elección, por delante de los FFAA, en pacientes con cardiopatía isquémica que presentan un episodio de TVMS.