Impacto de la terapia antirretroviral de gran actividad en los pacientes VIH ingresados en UCI. Experiencia en un hospital de complejidad media-alta

Résumé

Introducción La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debilita el sistema inmunológico de los pacientes, lo que les hace más susceptibles a infecciones oportunistas y complicaciones graves que precisan a menudo de hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La introducción de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) en la década de 1990 cambió el pronóstico de la infección por VIH de mortal a crónica, al menos en los países desarrollados. Desde entonces, las nuevas infecciones y las muertes relacionadas con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) han disminuido significativamente en nuestro medio, así como el número de ingresos de pacientes en UCI por infecciones oportunistas, frente a un porcentaje creciente de pacientes que ingresan por enfermedades no asociadas al VIH, acercándose la supervivencia de estos pacientes a la de la población general. Los motivos de ingreso, factores pronósticos y supervivencia de los pacientes VIH en la UCI han sido ampliamente descritos en la era pre-TARGA. Sin embargo, pocos estudios analizan el impacto del TARGA actual en estos pacientes. Un mejor conocimiento de los patrones de admisión, motivos de ingreso, evolución y supervivencia así como de los factores pronósticos posteriores a la implementación del TARGA en los pacientes VIH en la UCI permitiría ajustar las escalas pronósticas actuales. Objetivos El objetivo general de este trabajo es evaluar el impacto que supuso el TARGA en los pacientes VIH ingresados en la UCI del Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid), analizando las características demográficas, comorbilidades, parámetros de laboratorio y evolución de estos pacientes en los diferentes períodos de desarrollo del tratamiento antirretroviral (TAR) a lo largo de los 30 años del estudio: Época Pre-TARGA (desde 1987 hasta 1996), Primera época del TARGA (desde 1997 hasta 2003, caracterizada por terapias con elevada toxicidad y complejidad posológica) y Época del TARGA actual (desde 2004 hasta enero de 2018, con pautas de tratamiento que mantienen la actividad antiviral, ofreciendo un perfil mejorado en términos de seguridad y eficacia, con mayor comodidad posológica y mayor experiencia en su utilización). De forma más específica los objetivos fueron determinar qué factores influyeron en la supervivencia de los pacientes VIH ingresados en UCI, analizando el manejo del TAR y proponiendo marcadores que permitan establecer puntuaciones pronósticas de mayor fiabilidad. Métodos: Se trata de un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de pacientes infectados por el VIH ingresados en la UCI de un hospital de complejidad media-alta como el descrito en las diferentes etapas ya definidas del TAR, desde el 1 de enero de 1987 hasta el 31 de diciembre de 2017. Se recogieron variables demográficas, hábitos tóxicos, antecedentes personales, variables relacionadas con la infección por VIH, situación inmuno-virológica al ingreso en UCI, TAR, determinaciones de laboratorio y variables relativas al ingreso hospitalario y en UCI, incluyendo la puntuación de “Accute Physiology and Chronic Health Evalua on II” (APACHE II), tratamientos de soporte recibidos, complicaciones y evolución de los pacientes. El tratamiento estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS, versión 18 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Los resultados se dividieron en tres partes: a.) Estudio descriptivo de los pacientes VIH ingresados en UCI en los diferentes períodos del TAR. b). Supervivencia y factores pronósticos de los pacientes VIH ingresados en UCI (análisis de supervivencia univariante y multivariante de los pacientes, así como factores pronósticos que influyeron en la supervivencia) y c). Análisis comparativo de las variables antes y después del TARGA actual (para lo cual se definieron dos períodos temporales que marcan la barrera del antes y después del TARGA actual tal y como lo conocemos: “Hasta 2003” y “Desde 2004 hasta 2018”). Resultados: Se obtuvo una muestra total de 187 pacientes. La población VIH que ingresó en la UCI fue predominantemente masculina, de nacionalidad española, con una edad media de 40 años, adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) en más de la mitad de los casos y un alto porcentaje de pacientes coinfectados con hepatitis B y C. Los factores de riesgo cardiovascular no supusieron un porcentaje significativo. Predominaron los pacientes con inmunosupresión avanzada y sin TAR al ingreso. El perfil del paciente fue variando a lo largo de los tres períodos temporales en los que se dividió el estudio, destacando un aumento progresivo del número de mujeres y de inmigrantes, de la edad media de los pacientes, del incremento de la transmisión de la infección por vía sexual y de los factores de riesgo cardiovascular en la época post TARGA. En esta época mejoró la situación inmunológica de los pacientes, disminuyeron los motivos de ingreso asociados a la infección por VIH y el porcentaje de pacientes con hábitos tóxicos, y más concretamente, la ADVP. Un 5% de los pacientes fueron diagnosticados de VIH en la UCI. La puntuación de APACHE II media fue de 19,85, lo que predice una mortalidad en torno al 25-40%. Los pacientes ingresaron en su mayoría por insuficiencia respiratoria aguda debida a neumonía bacteriana, neumonía por Pneumocystis jirovecci (PJ) o tuberculosis pulmonar. Se precisó ventilación mecánica hasta en tres cuartas partes de los casos, drogas vasoactivas en la mitad de los mismos y en porcentajes menores técnicas de depuración extrarrenal, suponiendo peor pronóstico la necesidad de dichas técnicas. Se observó mejor supervivencia en los pacientes VIH que mantuvieron o iniciaron el TARGA a su ingreso en UCI y los que tuvieron valores más bajos de edad, niveles de ácido láctico o en la escala APACHE II. Conclusiones: A la vista de nuestros resultados podemos decir que el TARGA ha tenido un importante impacto en los pacientes VIH ingresados en UCI, modificando los motivos de ingreso y suponiendo una mejor supervivencia de estos pacientes. Se ha demostrado que mantener o iniciar el TARGA junto con la edad y los niveles de ácido láctico son factores de riesgo independientes del pronóstico de los pacientes VIH en la UCI. Estos factores, así como la situación inmuno-virológica del paciente, la adherencia y la eficacia del TARGA en el caso de recibirlo, podrían tenerse en cuenta para actualizar futuras escalas pronósticas. Por otro lado, las UCIs han demostrado ser también un lugar de cribado de la infección por VIH, debiendo tener presente la posibilidad de esta infección en pacientes graves. Las peculiaridades del TARGA en el paciente VIH crítico hacen aconsejable que el manejo de estos pacientes sea individualizado y consensuado por médicos intensivistas y especialistas en VIH.