Análisis Causa-Raíz Sobre Evento Adverso Producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Chile

  1. Fernando Rivera-Mendoza 1
  2. Claudia Acevedo-Atala 1
  3. Bernardo Perea-Pérez 2
  4. Elena Labajo-González 2
  5. Gabriel M Fonseca 1
  1. 1 Universidad de La Frontera Facultad de Odontología Centro Chileno para la Observación y Gestión del Riesgo Sanitario
  2. 2 Universidad Complutense Facultad de Medicina Escuela de Medicina Legal
Revista:
International Journal of Odontostomatology

ISSN: 0718-381X,  0718-3801

Año de publicación: 2017

Volumen: 11

Número: 2

Páginas: 207-216

Tipo: Artículo

DOI: 10.4067/S0718-381X2017000200014 DIALNET GOOGLE SCHOLAR lock_openAcceso abierto editor

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Resumen

El Análisis de Causa-Raíz (ACR) es una forma de estudio retrospectivo de eventos adversos destinado a detectar las causas subyacentes de los mismos para proteger a los pacientes mediante la modificación de los factores dentro del sistema de salud que los provocaron y prevenir sus recurrencias. Si bien esta concepción centrada en la seguridad del paciente ha visto un importante auge en la atención médica, la odontología no ha sido llevada de igual manera probablemente por presentar daños más leves, procedimientos ambulatorios (con la consiguiente falta de seguimiento de muchos eventos adversos) y prácticas fundamentalmente privadas (cuyos conflictos afectarían potencialmente los resultados comerciales). Dado que no hay precedentes en Chile, se presenta un evento adverso producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial de la Facultad de Odontología de la Universidad de La Frontera y su ACR, desarrollado como primera intervención del Centro Chileno para la Observación y Gestión del Riesgo Sanitario de esa institución. Se plantean las necesidades de implementar un sistema explícito de categorización de eventos adversos en esa disciplina y de apoyar políticas de cultura en seguridad para el paciente odontológico, y se discute el papel de las instituciones universitarias para reconocer las áreas de vulnerabilidad en sus clínicas y así reforzar y mejorar la calidad de sus prácticas sanitarias.

Referencias bibliográficas

  • (2016). ADEA Position Paper: Statement on the Roles and Responsibilities of Academic Dental Institutions in Improving the Oral Health Status of All Americans (As approved by the 2004 ADEA House of Delegates). J. Dent. Educ.. 80. 884
  • Alcota, M.,Ruiz de Gauna, P.,González, F. E.. (2016). Dental programs in the current context of chilean higher education. Int. J. Odontostomat.. 10. 85-91
  • Castillo, H. P. C.. (2016). Seguridad del paciente en los servicios de estomatología. Rev. ADM. 73. 155
  • Charles, R.,Hood, B.,Derosier, J. M.,Gosbee, J. W.,Li, Y.,Caird, M. S.,Biermann, J. S,Hake, M. E.. (2016). How to perform a root cause analysis for workup and future prevention of medical errors: a review. Patient Saf. Surg.. 10. 20
  • Chomali, G. M,Miranda, S. F. (2003). Gestión de riesgos en la atención de salud: Hacia una cultura de la calidad basada en la seguridad. Rev. Clin. Las Condes. 14.
  • Finkler, M.,Caetano, J. C.,Souza Ramos, F. R.. (2015). Formación ética profesional: El paternalismo del vínculo profesor-alumno en la relación clínica. Eidón. 44. 43
  • Fonseca, G. M.,Mira, K.,Beltrán, H.,Peña, K.,Yendreka, V.. (2015). Eventos adversos y demandas por mala praxis en endodoncia. Int. J. Med. Surg. Sci.. 2. 367
  • Kraemer, P.,Vera, L. A.. (2008). Revisión de Estrategias Efectivas para la Seguridad de la Atención del Paciente. Ediciones Ministerio de Salud de Chile. Santiago.
  • Leong, P.,Afrow, J.,Weber, H. P.,Howell, H.. (2008). Attitudes toward patient safety standards in U.S. dental schools: a pilot study. J. Dent. Educ.. 72. 431
  • (2004). Ministerio de Salud Ley 19.937: Modifica el D.L. N 2.763 de 1979, con la Finalidad de Establecer una Nueva Concepción de la Autoridad Sanitaria, Distintas Modalidades de Gestión y Fortalecer la Participación Ciudadana. Gobierno de Chile. Santiago.
  • (2012). Ministerio de Salud Ley 20.584: Regula los Derechos y Deberes que tienen las Personas en Relación con Acciones Vinculadas a su Atención en Salud. Gobierno de Chile. Santiago.
  • Mills, I.,Frost, J.,Moles, D. R.,Kay, E.. (2013). Patient-centred care in general dental practice: sound sense or soundbite?. Br. Dent. J.. 215. 81
  • (2016). National Patient Safety Foundation RCA2 Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm: Second Online Publication, Version 2. The Joint Commission.
  • Pandit, S.,Gong, Y.. (2016). Event reports promoting root cause analysis. Stud. Health Technol. Inform.. 225. 452
  • Peerally, M. F.,Carr, S.,Waring, J.,Dixon-Woods, M.. (2016). The problem with root cause analysis. B. M. J. Qual. Saf.. 26. 417
  • Peleg, O.,Givot, N.,Halamish-Shani, T.,Taicher, S.. (2010). Wrong tooth extraction: root cause analysis. Quintessence Int.. 41. 869
  • Perea-Pérez, B.,Santiago-Sáez, A.,García-Marín, F.,Labajo-González, E.,Villa-Vigil, A.. (2011). Patient safety in dentistry: dental care risk management plan. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 16. 805
  • Perea-Pérez, B.,Santiago-Sáez, A.,Labajo-González, E.. (2011). Análisis causa-raíz (ACR) de un evento adverso en odontología: inyección de una solución de hipoclorito sódico. Cient. Dent.. 8. 27-34
  • Ramoni, R.,Walji, M. F.,Tavares, A.,White, J.,Tokede, O.,Vaderhobli, R.,Kalenderian, E.. (2014). Open wide: looking into the safety culture of dental school clinics. J. Dent. Educ.. 78. 745
  • Ramoni, R. B.,Walji, M. F.,White, J.,Stewart, D.,Vaderhobli, R.,Simmons, D.,Kalenderian, E.. (2012). From good to better: toward a patient safety initiative in dentistry. J. Am. Dent. Assoc.. 143. 956
Fuente de los datos: Dialnet