Factores pronósticos con impacto en la supervivencia de pacientes pediátricos con leucemia aguda mieloblástica y síndrome mielodisplásico sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos

Resumen

La leucemia aguda mieloblástica (LAM) es una enfermedad con una baja incidencia entre la población pediátrica. Las tasas de remisión completa (RC) se sitúan en torno al 70% con una supervivencia global (SG) alrededor del 60%. Las mejoras pueden atribuirse a mejores regímenes de quimioterapia, el perfeccionamiento en las técnicas y selección de donantes en el trasplante hematopoyético (TPH) y probablemente y lo más importante, una mejora en las medidas de soporte con los antibióticos y los antifúngicos para abordar las complicaciones infecciosas. El objetivo del tratamiento en la LAM se centra en lograr la RC con quimioterapia intensiva para alcanzar la curación con un tratamiento de consolidación basado en quimioterapia, TPH y/o otras terapias alternativas según el grupo de riesgo al que pertenezca el paciente. Las indicaciones y los beneficios del TPH han sido una controversia permanente en la LAM pediátrica. La falta de ensayos aleatorizados que comparan la quimioterapia frente al TPH han impedido llegar a un consenso sobre cuándo y a quien ofrecer el TPH. La LAM es una enfermedad con una enorme heterogeneidad en su presentación clínica, en continuos cambios debido a su creciente conocimiento biológico, por lo que están surgiendo nuevas terapias dirigidas y alternativas. Entre ellas destaca la infusión de células Natural Killer (NK). Es importante reseñar que un porcentaje no desdeñable de pacientes con LAM en edad infantil terminan recayendo, encontrándonos en un escenario desalentador. La presente Tesis Doctoral queda dividida en dos bloques. Un primer bloque centrado en analizar retrospectivamente el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) en el paciente pediátrico con LAM. Para ello se llevó a cabo un estudio retrospectivo donde se incluyeron un total de 116 casos de LAM en 97 pacientes pediátricos, que fueron sometidos de forma consecutiva a un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en dos hospitales de referencia desde julio de 1999 hasta marzo de 2020: el Hospital Universitario La Paz y el Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Los pacientes fueron diagnosticados de LAM de novo o secundaria a otra hemopatía maligna y síndrome mielodisplásico (SMD). El análisis de las variables clínicas y biológicas con impacto pronóstico muestran que la situación de la enfermedad previa al trasplante es una de las variables con mayor impacto clínico en SG, probabilidad de recaída, supervivencia libre de evento (SLE) y mortalidad relacionada con el trasplante (MRT). Además, se ha podido comprobar que el TPH en primera remisión completa (RC1) tiene una elevada SG con una baja MRT. El segundo bloque, desde la perspectiva del Ensayo Clínico presentado, estudia la toxicidad, incidencia acumulada de recaída de la LAM, la SG, la SLE en comparación con la cohorte histórica del registro español. Además, se han podido evaluar variables secundarias del estudio como la seguridad de la terapia celular con células Natural Killer activades y expandidas (NKAE) y el régimen linfodepletivo utilizado. Para ello, se presenta un Ensayo Clínico (NCT02763475) abierto, fase 2, prospectivo, no aleatorizado donde se llevó a cabo, en 7 pacientes, la infusión de células NKAE como terapia de consolidación en pacientes en RC tras ciclo de inducción y consolidación de riesgo citogenético favorable e intermedio. Con los resultados obtenidos, podemos concluir que la inmunoterapia adoptiva con infusiones de células NK constituye una estrategia factible y segura que podría representar una línea alternativa en subgrupo no candidato a trasplante. Sin embargo, los resultados de la terapia celular con NK en este trabajo no son concluyentes como para establecer una recomendación respecto a la eficacia comparando con los resultados históricos de aquellos pacientes en remisión completa no trasplantados