Estudio neurofisiológico del nervio frénico en pacientes subsidiarios e incluidos en lista de trasplante de pulmón: pretrasplante, intraoperatorio y postrasplante

Resumen

Después de décadas de estudios de experimentación animal, en 1963 James Hardy llevó a cabo el primer trasplante pulmonar en humanos; el receptor falleció 18 días después a causa de una insuficiencia renal. En los últimos 35 años, ha sido un tratamiento viable para un número considerable de enfermedades respiratorias en sus fases más avanzadas. En la actualidad, se realizan por encima de 4.500 procedimientos de este tipo al año en todo el mundo. El diafragma es el principal músculo respiratorio responsable de la entrada en los pulmones de más de las dos terceras partes del aire durante la respiración. Aunque es un único músculo, cada hemidiafragma está inervado por un nervio frénico, existiendo dos nervios frénicos uno derecho y otro izquierdo. No existen muchos antecedentes en la bibliografía que analicen la incidencia de disfunción diafragmática postransplante. Únicamente en 2 artículos se objetiva una incidencia muy variable desde el 1 al 17% hasta el 30%. En la práctica clínica de nuestro hospital se estima que está entre el 30% y el 40%. La monitorización intraoperatoria (MIO) es una técnica ampliamente utilizada en Neurocirugía y Traumatología en cirugías cerebrales y de columna para evitar paresias, trastornos sensitivos e incluso infartos cerebrales. En cirugía de tiroides se utiliza para evitar parálisis de cuerdas vocales por daño del nervio laríngeo recurrente. En general puede ser útil en cualquier acto quirúrgico en el que se vean implicadas estructuras nerviosas que necesiten ser preservadas. Últimamente se ha utilizado la estimulación del nervio frénico derecho intraoperatoriamente en cirugía cardiaca en ablaciones de fibrilación atrial para evitar una parálisis del diafragma postcirugía y a falta de más estudios comparativos se concluye que puede ser una técnica útil para evitar una disfunción postquirugica. Con este estudio piloto descriptivo se pretende utilizar e introducir la MIO del nervio frénico durante el acto quirúrgico con el fin de objetivar si es una técnica válida para preservar la funcionalidad diafragmática y reducir la incidencia de disfunción postransplante. 2 Utilizamos tres variables para comparar los dos grupos de pacientes (monitorizados y control): tiempo de estancia hospitalaria, tiempo de ventilación mecánica y estancia en UCI. La pérdida del potencial de acción motora (PAMc) durante la cirugía tiene una alta correlación con una parálisis postquirúrgica. Esta pérdida se puede preveer en determinados casos e incluso revertir con diferentes maniobras. Estas maniobras son principalmente cuatro denominadas TIPP por sus siglas en inglés: Time, Irrigation, Papaverin y Pressure. De igual modo se pretende objetivar con un estudio electroneurografico y elecromiográfico pretransplante la existencia de una lesión previa del nervio y/o de la musculatura diafragmática debido a la patología pulmonar crónica de estos pacientes que secundariamente produzca una parálisis diafragmática postransplante no relacionada con el acto quirúrgico. Los resultados obtenidos reflejan que la MIO del nervio frénico es una técnica reproducible y factible en las cirugías de trasplante pulmonar. Es una herramienta sensible a lesiones severas del nervio durante el acto quirúrgico y no tan sensible a lesiones leves-moderadas. Aunque no hemos encontrado significación estadística los datos estadísticos resultantes son una media de 23 días menos de estancia hospitalaria, 5 días menos de ventilación mecánica y 3 días menos de estancia en UCI en el grupo de monitorizados respecto al grupo control. Deberían realizarse estudios con mayor tamaño muestral para confirmar o descartar dicha significación. La MIO supone un importante ahorro económico durante el período postoperatorio inmediato de un trasplante que según los cálculos es de 577.647,92 euros anuales. La alta prevalencia de disfunción del nervio frénico, cercana al 50 %, encontrada en los estudios prequirúrgicos, sugiere la existencia de mecanismos causales subyacentes desconocidos.