Carga aterosclerótica subclínica en hipertensos no diabéticos seguidos en Atención Primaria. Estudio TOBRAGIM.

Resumen

INTRODUCCIÓN La aterosclerosis/arteriosclerosis es un proceso patogénico que subyace a las diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular (ECV). Actualmente se considera un proceso inflamatorio crónico que precede a los síntomas/ signos en varias décadas, y cuya base etiopatogénica es la formación y desarrollo de la placa aterosclerosa. La cuantificación del riesgo cardiovascular (RCV) total (es decir, la probabilidad de que una persona desarrolle un evento cardiovascular a lo largo de un periodo definido) expresa el efecto combinado de una serie de factores de riesgo (FR) y constituye una parte fundamental de la valoración del paciente hipertenso. Sin embargo, la estrategia tradicional basada en la evaluación de los FR es poco sensible para identificar a los pacientes de alto o muy alto riesgo en prevención primaria. Por ello, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de pruebas no invasivas para detectar la presencia de aterosclerosis subclínica y mejorar la predicción del RCV. La carga aterosclerótica (carga ATC) es la consecuencia del verdadero efecto que tienen en el individuo los FR vascular, conocidos o no. Es un potente predictor de eventos cardiovasculares y muerte, y está relacionada con un mal pronóstico tras sufrir cualquier evento cardiovascular. Existen varios métodos bien documentados para evaluar y cuantificar la carga ATC, tales como el índice tobillo-brazo (ITB), la ecografía carotídea, el score de calcio coronario y la velocidad de onda del pulso. De ellos, el ITB y la ecografía carotidea son técnicas actualmente disponibles en atención primaria (AP). Un ITB bajo (<0,90) indica un diagnóstico de enfermedad arterial periférica (EAP) y aterosclerosis avanzada. Además, se relaciona con una mayor incidencia de angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, necesidad de cirugía de revascularización coronaria, ictus, e cirugía carotídea y vascular periférica. El grosor íntima-media (GIM) carotídeo, determinado por ecografía, se ha considerado un marcador de enfermedad aterosclerótica generalizada y se asocia con el ictus y la coronariopatía. Un GIM > 0,9 mm se considera patológico, aunque al ser un valor que se modifica en función de la edad, otras directrices clasifiquen como patológico un GIM > 75% en función de la edad y sexo de la población. Las placas carotídeas presentan un alto valor predictivo tanto de infarto de miocardio, independientemente de los FR vascular tradicionales y proporcionan un mayor valor pronóstico para el infarto de miocardio que el GIM. De esta forma, el hallazgo ecográfico de una placa carotídea significativa permite clasificar al paciente como de muy alto riesgo. OBJETIVOS. El objetivo fundamental del estudio fue estimar la prevalencia de carga ATC subclínica en pacientes hipertensos no diabéticos, sin ECV diagnosticada, y seguidos en AP. Además, se buscó la reclasificación del RCV de los pacientes y analizar los factores relacionados con la presencia de carga ATC. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio descriptivo transversal, realizado en un centro de salud urbano. Se evaluaron 140 pacientes hipertensos no diabéticos que acudieron a la consulta de riesgo vascular del centro, excluyendo aquellos con ECV diagnosticada previamente o con RCV muy alto. Se analizaron variables sociodemográficas (edad, sexo), clínicas (índice de masa corporal, tabaquismo, tratamiento farmacológico hipolipemiante previo, control de presión arterial (PA), carga ATC, placa aterosclerosa, ITB) y variables analíticas: glicohemoglobina A1c, colesterol total (CT), colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), triglicéridos (TG) Y apolipoproteínas (A1, B total y B48). Además, analizaron los ppolimorfismos de Apo E y genotipos de LIPC. El RCV se determinó al inicio del estudio y tras la realización de las exploraciones, utilizando la tabla SCORE para poblaciones de países con bajo riesgo y la tabla de estratificación de riesgo de la Sociedad Europea de Hipertensión. A los pacientes se les determinó el ITB mediante Doppler vascular y se les realizó una ecografía carotídea. Se exploraron ambas carótidas buscando la presencia de placas en carótida común, bulbo carotídeo y carótidas interna y externa. Asimismo, se calculó el GIM medio en el segmento distal de la carótida común. Los pacientes se clasificaron según la presencia o ausencia de carga ATC subclínica, definida por la existencia de cualquiera de los siguientes: a) GIM superior al 75% del percentil correspondiente a la edad y sexo de la población de referencia. b) ITB igual o inferior a 0,90. c) Presencia de placa carotídea. Se consideró como tal un GIM localizado superior a 1,5 mm o un engrosamiento superior al 50% del valor del GIM circundante. Se realizó un análisis estadístico descriptivo y bivariado (2, t de Student, ANOVA). Se estableció un nivel de significación para una probabilidad < 0,05. Además, se realizó un análisis multivariante, mediante regresión logística binaria por pasos hacia delante (Wald), tomando como variables dependientes la presencia de carga ATC y de placa carotídea. La base de datos y los análisis estadísticos se ejecutaron sobre el programa (SPSS 20.0, IBM). El CEIC local aprobó el estudio y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. RESULTADOS. En el estudio participaron 140 pacientes hipertensos, de los cuales 76 (54%) eran hombres; la edad media era de 61,5±9 años. De todos los participantes, el 40,7% presentaban un RCV moderado, y el 59,3% un RCV alto. Tras realizar una ecografía carotídea y una medición del ITB, el hallazgo más frecuente fue placa carotídea en 59 pacientes (42%), seguida de un GIM > 75% en 32 (23%) y un ITB<0,9 en 12 pacientes (8,6%). Teniendo en cuenta que 10 pacientes con un ITB<0,9 también presentaban placa en la carótida y otros 2 mostraban un GIM > 75%, el número total de pacientes con carga ATC subclínica era de 91 (65%). En lo que respecta a la reclasificación del RCV, de los 57 pacientes con un RCV moderado previo, 14 (24,5%) tenían al menos una placa carotídea. A su vez, de los 83 pacientes con un RCV alto, 45 (54,2%) tenían placa. En consecuencia, 59 pacientes (42,1%) de la muestra fueron reclasificados como de RCV muy alto. Los pacientes con carga ATC subclínica tenían más edad, eran más frecuentemente varones, tenían una evolución más prolongada de la hipertensión, era más probable que utilizaran fármacos hipolipemiantes y presentaban un mayor RCV. Respecto a los datos analíticos, los pacientes con carga ATC subclínica presentaron mayores niveles de creatinina y ácido úrico, mientras que el resto de parámetros estudiados fueron similares en ambos grupos. La presencia de carga ATC fue similar en los distintos genotipos APOE y LIPC. En el análisis multivariante, las variables que se asociaron significativamente con carga ATC fueron tabaquismo (activo o previo), los niveles de creatinina y el tiempo de evolución de la hipertensión arterial. Por el contrario, cuando se realizó el análisis de regresión respecto a la placa carotídea, encontramos que las variables asociadas fueron el tabaquismo y la edad. DISCUSIÓN Los resultados del estudio confirman que en pacientes hipertensos no diabéticos en prevención primaria con un RCV moderado o alto, la búsqueda de arteriosclerosis subclínica mediante ecografía convencional permite identificar a un porcentaje elevado (65%) de pacientes con carga ATC (GIM elevado o presencia de placa). La prevalencia de placas carotídeas (41%) fue elevada, aunque similar a la mostrada en otras investigaciones realizadas en España. Es conveniente recalcar que el 25% de los pacientes con RCV moderado tenían placas, lo que también concuerda con otros estudios publicados. Como era de esperar, el hallazgo de placa carotídea e ITB disminuido (<0,9) fue significativamente más frecuente en los pacientes de alto RCV. Aunque la mejor técnica para reclasificar a los pacientes es la ecografía carotídea, la determinación del ITB por parte de personal de enfermería formado adecuadamente sigue teniendo vigencia. Esta medición es recomendable en pacientes que presenten síntomas de claudicación intermitente, así como en sujetos asintomáticos, diabéticos, fumadores y mayores de 50 años. Además, se recomienda la medición del ITB en personas asintomáticas, pero con alto riesgo de enfermedad arterial de las extremidades inferiores. En lo referente a la reclasificación del RCV, destaca el elevado porcentaje de individuos (42%) que fueron reclasificados a RCV muy alto y, por lo tanto, susceptibles de recibir un tratamiento preventivo más intenso. Esto cobra todavía mayor importancia en los pacientes clasificados previamente como de RCV moderado. Aunque el estudio presenta varias limitaciones (ausencia de muestreo aleatorio, limitado tamaño de la muestra, diseño transversal), su principal fortaleza es que se ha realizado en condiciones de práctica clínica real en AP, frente a otros realizados en el ámbito hospitalario y, por tanto, menos representativos de mayoría de la población hipertensa. CONCLUSIONES 1. La prevalencia de carga aterosclerótica subclínica en hipertensos no diabéticos es elevada (dos tercios de los pacientes). 2. Tras utilizar la ecografia carotídea y el ITB, el hallazgo mas frecuente fue la placa carotídea, permitiendo reclasificar a un 42% de los pacientes como de RCV muy alto. 3. Uno de cada cuatro pacientes de RCV moderado presentaba placa carotídea. 4. Tras el anàlisis multivariante, los factores asociados con la carga aterosclerótica fueron el tabaquismo (actual o pasado), la creatinina sèrica y los años de evolución de la HTA. 5. En la actualidad la ecografia vascular es el método más adecuado para reclasificar el RCV de los pacientes hipertensos no diabéticos. 6. La Atención Primaria es el nivel asistencial más adecuado para valorar la carga aterosclerótica de los pacientes, utilizando métodos no invasivos, y mediante la colaboración entre personal médico y de enfermería.