Monitorización anestésica avanzada durante el trasplante hepáticovalor clínico de la determinación intraoperatoria de troponina

Resumen

Introducción: La cirugía de trasplante hepático conlleva un alto riesgo de morbimortalidad perioperatoria. La troponina es un biomarcador cardiaco cuyo significado pronóstico intraoperatorio se desconoce. Objetivo principal: Estudiar la asociación de la elevación intraoperatoria de los niveles de troponina durante el trasplante hepático con la supervivencia postoperatoria. Pacientes y métodos: Se incluyeron prospectivamente a 203 pacientes adultos sometidos a trasplante hepático que fueron seguidos durante un año. Durante la cirugía se registraron los datos bioquímicos y hemodinámicos de los pacientes en seis momentos predeterminados. La troponina T se evaluó con un ensayo bioquímico de alta sensibilidad (hsTnT Roche Elecsys assay). Se determinó el momento quirúrgico y el nivel de troponina óptimo para identificar la variable de interés: la presencia de Elevación de Troponina Intraoperatoria (ETI) con impacto pronóstico relevante (mortalidad a los 30 días postoperatorios). Los pacientes se clasificaron según la presencia de ETI. El impacto de ETI en la supervivencia se evaluó mediante curvas de supervivencia Kaplan-Meier y la construcción de modelos de regresión de Cox multivariantes. Todos los potenciales factores de confusión en el efecto de ETI y aquellos clínicamente relevantes fueron considerados para el ajuste multivariante. Dichas variables se agruparon en un índice de propensión con el cual se ajustó el efecto independiente de ETI en la mortalidad postoperatoria. Además, se caracterizó el distinto comportamiento hemodinámico de los pacientes en función de la presencia de ETI. Resultados: Los niveles de troponina en el momento del cierre de la pared abdominal son los que mostraron mejor capacidad predictiva de mortalidad a los 30 días de la cirugía (área bajo la curva ROC 0,73; p=0,005), definiéndose la presencia de ETI por unos niveles de troponina de 61 ng/L o superiores en el momento del cierre del abdomen. Un 13,3% de los pacientes presentaron ETI, y, en ellos, la elevación anómala de troponina comenzó en fases tempranas de la cirugía. Los pacientes que presentaron ETI sufrieron significativamente mayor mortalidad durante los primeros 30 días postoperatorios (29,6% frente a 3,4%; p < 0,001), y durante el primer año (40,7% frente a 7,4%; p < 0,001). No se detectaron factores preoperatorios asociados con el desarrollo de ETI. De todas las variables estudiadas sobre las condiciones preoperatorias del receptor, del donante, de factores intraoperatorios, y del proceso de conservación y función del injerto hepático, se retuvieron, para la evaluación ajustada del impacto de ETI en la supervivencia, las siguientes variables: MELD y edad del receptor, edad del donante, tiempo de isquemia total del injerto, unidades de sangre transfundidas intraoperatoriamente, volumen de cristaloides administrado intraoperatoriamente, índice cardiaco al cierre del abdomen, y aclaramiento del verde de indocianina intraoperatorio. La presencia de ETI se asoció de forma independiente con la mortalidad por cualquier causa durante los primeros 30 días (hazard ratio [HR] 4,06; IC95% 1,18-13,91; p=0,026), y durante el primer año postoperatorio (HR 4,12; IC95% 1,63- 10,40; p=0,003). La presencia de ETI también se asoció a una peor función cardiovascular intraoperatoria (contractilidad e índice cardiaco significativamente menores). Conclusiones: La elevación intraoperatoria de troponina plasmática durante el trasplante hepático ocurre frecuentemente y se asocia, de forma independiente, a una mortalidad cuatro veces más alta por cualquier causa durante los primeros 30 días y el primer año postoperatorio. La elevación de troponina intraoperatoria no es predecible preoperatoriamente, se inicia de forma temprana durante la cirugía y se asocia a una peor función cardiovascular durante la cirugía. La evaluación intraoperatoria de troponina podría facilitar la identificación de pacientes con mayor riesgo de sufrir complicaciones letales postoperatorias.