Bloqueo supracigomático del nervio maxilar como alternativa para el manejo analgésico en cirugía de fisura labiopalatina

Resumen

La fisura labiopalatina (FLP) es una de las malformaciones craneofaciales más frecuentes en niños, con una incidencia entre 1:700 y 1:1000 recién nacidos vivos en todo el mundo y requiere tratamiento quirúrgico precoz para evitar secuelas estéticas, funcionales y psicológicas que pueden condicionar una importante exclusión social. El dolor posoperatorio puede ser intenso y muchos de estos pacientes tienen un riesgo elevado de depresión respiratoria inducida por opioides. La agitación postanestésica es otro problema común en estos niños. En un estudio retrospectivo realizado en el centro donde se llevaron a cabo dos de los estudios que componen esta tesis, observamos un escaso uso de técnicas de anestesia regional en los pacientes intervenidos de cirugía de FLP, altos requerimientos de opioides y una alta incidencia tanto de agitación postanestésica como de náuseas y vómitos postoperatorios. Por tal motivo, se pensó que la implementación de técnicas de anestesia regional podría disminuir el consumo de opioides perioperatorios y la incidencia de agitación postanestésica, pudiendo así mejorar el curso perioperatorio de nuestros pacientes. El bloqueo del nervio maxilar por abordaje supracigomático había sido recientemente incorporado en el manejo del dolor perioperatorio en la cirugía de paladar hendido demostrando reducir el consumo de opioides. Sin embargo, esta técnica nunca había sido comparada con las estrategias empleadas hasta la fecha. En nuestro primer estudio, se comparó el bloqueo infraorbitario y bloqueo palatino con el bloqueo proximal del nervio maxilar a nivel de la fosa pterigopalatina por abordaje supracigomático. Observamos una reducción del consumo de nalbufina (9.1 vs. 25.4%, P = 0.02) y de fentanilo (16.4 vs. 30.5%, P = 0.07) durante el período intraoperatorio en el grupo que recibió el bloqueo proximal del nervio maxilar. Por otra parte, existe evidencia de que la administración de α-2 agonistas podría prolongar la analgesia de los bloqueos nerviosos y reducir el consumo de opioides y la incidencia de agitación postanestésica. Sin embargo, no se había evaluado su eficacia como adyuvante del anestésico local en el bloqueo del nervio maxilar. Nuestro segundo estudio pretendía evaluar si el uso de clonidina como adyuvante de bupivacaína permite reducir la incidencia de agitación postanestésica y el consumo perioperatorio de opioides en cirugía de fisura labiopalatina. Observamos una reducción en la incidencia de agitación postanestésica (30,2% Vs 15,2%; diferencia de incidencias: 15%, IC del 95%: 0,1-30,1) y del consumo de fentanilo durante el intraoperatorio (10,6% frente a 26,4%; diferencia de incidencias: 15,8%, IC 95%: 1,8-29) en el grupo que recibió clonidina como adyuvante anestésico. Finalmente, se postulaba que gran parte de las complicaciones asociadas al bloqueo del nervio maxilar en la fosa pterigopalatina podrían explicarse por el uso de un volumen excesivo de anestésico local en una zona anatómicamente pequeña y que presenta numerosas comunicaciones con estructuras circundantes. Nuestro tercer estudio tenía como objetivo observar el sitio de difusión de una solución inyectada en la fosa pterigopalatina de manera ecoguiada y por abordaje supracigomático así como definir la trayectoria que debe seguir la aguja para la realización de esta técnica. Observamos que en pacientes adultos, la aguja debe introducirse en el ángulo frontocigomático y avanzar en dirección posteroinferior (15o y 14o, respectivamente) aproximadamente 40 mm de profundidad y que la inyección de 5 ml de solución anestésica en la fosa pterigopalatina excede la capacidad de dicha fosa. Los hallazgos de esta tesis han tenido un impacto directo en los protocolos de Operation Smile, organización que ofrece un tratamiento integral a unos 20.000 pacientes afectos de fisura palatina cada año en más de 30 países.