Infección por Clostridioides Difficile (ICD) adquirida en la comunidadEpidemiología, factores de riesgo y de predicción de mala evolución

Resumen

La infección por Clostridioides difficile (ICD) es la causa más común de diarrea adquirida en hospital en países desarrollados. En los últimos años se ha visto una epidemiología cambiante afectando a una población tradicionalmente en bajo riesgo de padecerla, los pacientes comunitarios. La incidencia de la ICD adquirida en la comunidad (ICD-AC) está en aumento, desconociéndose cifras precisas sobre su incidencia en España ni su comportamiento clínico en este entorno. Por ello, se realizó un estudio epidemiológico, clínico y microbiológico de la ICD-AC en profundidad. Se realizó un estudio prospectivo de casos y controles en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM) entre los años 2018 y 2020, considerando como casos aquellos pacientes que cumplían criterios de ICD-AC y controles, aquellos que cumplirían criterios de ICD-AC pero con resultados negativos para C. difficile. La detección de C. difficile se realizó mediante la búsqueda sistemática en todas las heces diarreicas remitidas al laboratorio de HGUGM, práctica clínica habitual, y la recogida de datos epidemiológicos se realizó mediante la revisión de la historia clínica electrónica y encuestas telefónicas. Se realizó el ribotipado por PCR de las cepas y la caracterización de resistencias a antibióticos, mediante antibiograma. Durante la realización de esta tesis, 1.120 muestras totales resultaron positivas para C. difficile, reclutando 187 episodios primarios de ICD-AC en pacientes adultos con criterio clínico y 174 controles. La incidencia global fue de 33,2 episodios por 100.000 habitantes, siendo similar a lo publicado en otros países. Los pacientes con ICD-AC tenían una mediana de 57,6 años, siendo un 65,2 por ciento mujeres y un 6,4 por ciento no tenía ninguna enfermedad de base, habiendo un tercio sin sospecha clínica y que por tanto hubieran sido infradiagnosticados si no hubiera habido una búsqueda sistemática de C. difficile. Casi un tercio tuvo un episodio con diarrea grave habiendo un 18,2 por ciento de pacientes con mala evolución. Un 13,9 por ciento de pacientes tuvo al menos una recurrencia, y la mortalidad global fue 4,3 por ciento, siendo 2,1 por ciento debida a la ICD. Dado el importante porcentaje de casos graves con tasas notables de recurrencia y mortalidad, se propone que los casos comunitarios deben tener el mismo seguimiento estrecho que los casos hospitalarios. Un 37 por ciento no recibió antibióticos y el mismo porcentaje no tomó inhibidores de la bomba de protones el mes previo al episodio de ICD-AC, habiendo un 12,1 por ciento que recibió quimioterapia. Solo un 12,4 por ciento de los pacientes no tuvo contacto con el sistema sanitario las doce semanas previas. La presencia de algunos factores de riesgo atípicos de la ICD junto con la ausencia de algunos típicos, recalcan la importancia de solicitar sistemáticamente pruebas para ICD en pacientes alejados del perfil tradicional. Como factores de riesgo para padecer ICD-AC se encontraron ser mujer, nefropatía grave-complicada de base y, en el mes previo, haber recibido antibióticos o acudido a urgencias. Además, la alta exposición al sistema sanitario junto con la administración previa de antibióticos se relacionó con desarrollar ICD-AC. La edad fue el único factor de riesgo de recurrencia y, tanto la enfermedad de base cardiovascular como la detección positiva de toxina en heces fueron factores de riesgo de mala evolución. Los 4 ribotipos mayoritarios y que suponían más del 60 por ciento de los aislados fueron el 078/126, 106, 207, y 014. El 078/126 se asoció con una mayor mortalidad relacionada con la ICD aunque, necesitando más estudios debido a las cifras pequeñas y a datos contradictorios en la literatura. Todas las cepas del estudio fueron sensibles a los antibióticos anti-ICD, mientras que la rifampicina tuvo un porcentaje de resistencia suficiente como para no recomendar el uso de rifaximina, del que es marcador, en nuestro entorno como tratamiento alternativo de la ICD-AC